2.3 Лабораторные диагностические исследования

Здесь и далее: соответствие терминов (медицинских вмешательств), используемых в тексте клинических рекомендаций, номенклатуре медицинских услуг (в том числе для случаев с возможной неоднозначной интерпретацией) представлено в приложении А3.

- Рекомендуется проведение одного из следующих исследований: исследование уровня глюкозы плазмы натощак, случайное исследование уровня глюкозы плазмы, исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA_1c) в крови - всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: гипергликемия, выявленная при наличии острой инфекции, травмы или стресса, может быть транзиторной и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Диагноз СД у лиц без симптомов не может быть установлен после однократного выяления повышенного уровня глюкозы. В этом случае необходимо повторное подтверждение значения глюкозы в "диабетическом" диапазоне либо натощак, либо случайно, либо в процессе ПГТТ.

- Рекомендуется проведение ПГТТ с 75 г глюкозы лицам с подозрением на СД 1 в сомнительных случаях для уточнения диагноза [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется использование уровня HbA_1c в крови 6,5% ( 48 ммоль/ммоль) у лиц с подозрением на СД 1 для установления диагноза СД [15 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: исследование уровня HbA_1c в крови должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень HbA_1c 6,0% ( 42 ммоль/моль).

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, уровень HbA_1c > 6,0 и < 6,5% (> 42 и < 48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови.

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA_1c или однократное определение HbA_1c + однократное определение уровня глюкозы крови.

Ограничения в использовании HbA1c:

- При стремительном развитии СД, например, в некоторых случаях СД 1 типа у детей, уровень HbA1c может не быть значимо повышенным, несмотря на наличие классических симптомов СД и гипергликемии.

- Лабораторная и индивидуальная вариабельность, в связи с чем решения об изменении терапии должны проводиться с учетом других данных оценки гликемического контроля.

- Негликемические факторы, искажающие уровень HbA1c.

Повышают уровень HbA1c: анемии (дефицит железа, витамина B12, фолиевой кислоты), некоторые гемоглобинопатии, хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия.

Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина B12, эритропоэтинов, прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия.

Повышают или понижают уровень HbA1c: гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин.

В этом случае возможно определение уровня фруктозамина, который оценивает уровень глюкозы плазмы за 3 недели, но его диагностические и целевые значения пока не разработаны.

- Рекомендуется определение (обнаружение) кетоновых тел в крови или в моче пациентам с диагностированным СД 1 для определения степени метаболических нарушений [13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при обнаружении кетоновых тел в моче 5 ммоль/л у лиц с СД 1 показана госпитализация.

У пациентов с классическими симптомами гипергликемии (жажда до 3 - 5 л/сут.; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; полиурия; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела) повышения измеренного уровня глюкозы плазмы достаточно для постановки диагноза СД 1. Проведение дифференциальной диагностики требуется при стертой клинической симптоматике (в сомнительных случаях).

- Рекомендуется общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)) не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии [15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении снижения уровня гемоглобина пациентов следует направлять к врачу-терапевту для проведения дообследования.

- Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка в крови; исследование уровня общего кальция в крови; исследование уровня холестерина в крови; исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности; исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови; исследование уровня триглицеридов в крови; исследование уровня общего билирубина в крови; исследование уровня мочевины в крови; исследование уровня креатинина в крови; определение активности аланинаминотрансферазы в крови; определение активности аспартатаминотрансферазы в крови; исследование уровня калия в крови; исследование уровня натрия в крови), исследование уровня глюкозы плазмы натощак не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для уточнения наличия осложнений [13, 15, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется оценка расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) или определение СКФ клиренсовыми методами (проба Реберга) при наличии показаний не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для оценки функции почек [21 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: рСКФ вычисляется на основании исследования уровня креатинина в крови с дальнейшим проведением расчета с использованием валидизированной формулы (предпочтительно формула CKD-EPI, наилучшим образом соотносящаяся с референсными (клиренсовыми) методами определения, доступно на https://www.kidney.org/professionals/gfr_calculator). Показания к оценке функции почек клиренсовыми методами перечислены в разделе 7 "Диабетическая нефропатия".

- Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 для исключения заболеваний мочевых путей [15, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении инфекции мочевых путей необходимо ее лечение.

- Рекомендуется исследование уровня C-пептида в крови пациентам с впервые выявленным СД 1 для определения остаточной секреции инсулина [15, 24, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: C-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая гормональной активностью, C-пептид является дополнительным биологическим маркером эндогенной секреции инсулина. Базальный уровень C-пептида у здоровых людей 1,1 - 4,4 нг/мл. При СД 1 уровень C-пептида снижен или не определяется, что важно для дифференциальной диагностики с другими типами СД. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень C-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 - значительно возрастает.

- Рекомендуется определение содержания антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови (АТ к глутаматдекарбоксилазе - GADA; АТ к тирозинфосфатазе - IA-2; АТ к транспортеру цинка 8 - ZnT8, АТ к инсулину в крови - IAA, АТ к структурам островковых клеток - ICA) пациентам с подозрением на СД 1 для дифференциальной диагностики с другими типами СД [26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: аутоантитела к антигенам (ICA, GADA, IAA, IA-2, Zn-T8A) - иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Исследование проводится для дифференциальной диагностики СД 1 и латентного аутоиммунного диабета взрослых с СД 2, моногенными и другими типами СД, а также при необходимости у родственников 1 степени родства с целью оценки риска развития СД 1. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1.

- Рекомендуется выполнить молекулярно-генетическое исследование мутаций пациентам с нетипичной картиной СД 1 для исключения моногенных типов СД [28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при подозрении может потребоваться дифференциальная диагностика с моногенными типами СД (например, MODY).

- Рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови пациентам с СД 1 для определения функции щитовидной железы [31 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: при нарушении функции щитовидной железы показано проведение дообследования: проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, исследование уровня аутоантител к тиреопероксидазе.