3.6 Гипогликемия

Гипогликемия является одним из основных лимитирующих факторов в достижении целевых значений гликемии у пациентов с СД. В настоящее время принята следующая классификация гипогликемий [36]:

Уровень 1: значения уровня глюкозы плазмы от 3,0 до < 3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у пациентов с СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения уровня глюкозы плазмы < 3,0 ммоль/л, с симптомами или без - клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия - гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с таким нарушением когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которые требуют помощи другого лица для купирования.

Клиническая картина гипогликемии:

Вегетативные симптомы: сердцебиение, тремор, бледность, потливость, мидриаз, парестезии, тошнота, голод, беспокойство, возбуждение.

Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы [15, 173, 174].

- Рекомендуется начинать мероприятия по купированию гипогликемии у пациентов с СД 1 при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л для профилактики развития тяжелой гипогликемии [15, 36, 173, 175 - 177].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: основная причина гипогликемии: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (например, мышечная работа).

Провоцирующие факторы:

- передозировка инсулина: ошибка пациента, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, инсулиновой помпы***, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

- изменение фармакокинетики инсулина: смена препарата, почечная или печеночная недостаточность, неправильная техника инъекций;

- повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая недостаточность;

- пропуск приема пищи или недостаточное количество ХЕ, ограничение питания без соответствующего уменьшения дозы инсулина; замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции;

- алкоголь;

- нарушенное распознавание гипогликемии у пациентов с длительным течением СД, автономной нейропатией или предшествовавшими частыми гипогликемиями;

- когнитивные нарушения;

- беременность (первый триместр) и кормление грудью.

- Рекомендуется прием 10 - 20 г быстро усваиваемых углеводов при возникновении легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица, глюкоза < 3,9 ммоль/л) у пациентов с СД 1 для профилактики развития тяжелой гипогликемии [175, 176, 178].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при легкой гипогликемии (не требующей помощи другого лица) - прием 1 - 2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2 - 4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 - 1,5 столовых ложки), или 100 - 200 мл фруктового сока, или 100 - 200 мл напитка, содержащего сахар, или 4 - 5 больших таблеток глюкозы (по 3 - 4 г), или 1 - 2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов).

Если через 15 минут гипогликемия не купируется, - повторить лечение.

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1 - 2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

- Рекомендуется внутривенно (в/в) струйно ввести 40 - 100 мл 40% раствора декстрозы** при развитии тяжелой гипогликемии у пациентов с СД 1 до полного восстановления сознания [15, 175, 178].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):

- пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи;

- при потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!);

- если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% раствора декстрозы** - начать в/в капельное введение 5 - 10% раствора декстрозы** и госпитализировать;

- консультация врача-невролога.

- Рекомендуется введение 1 мг глюкагона** (АТХ-классификация Н04АА01 Средство для лечения гипогликемии) п/к или в/м или 3 мг #глюкагона интраназально при развитии тяжелой гипогликемии при невозможности в/в введения 40% раствора декстрозы** у пациентов с СД 1 для восстановления сознания [15, 36, 175, 178 - 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: глюкагон** может вводиться как медицинскими работниками, так и родственниками пациента. При гипогликемии, индуцированной приемом алкоголя, эффект глюкагона может быть снижен. #Способ применения (интраназальный путь введения) прошел клинические испытания, но данный способ введения отсутствует в инструкции к лекарственному препарату в Российской Федерации на момент публикации клинических рекомендаций.

У пациентов, госпитализированных по поводу тяжелой гипогликемии, наиболее часто встречаются повреждения сердечно-сосудистой и нервной систем. В связи с этим следует учитывать возможную необходимость консультации врача-невролога и врача-кардиолога, а также проведение дополнительных исследований для дифференциальной диагностики с другими состояниями с потерей сознания, в том числе МРТ головного мозга, регистрация электрокардиограммы, холтеровское мониторирование сердечного ритма, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока и др.