7.8 Особенности лечения сахарного диабета 1 типа при беременности

Беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода. Планирование беременности и поддержание физиологических значений уровня глюкозы у беременных с СД позволяет снизить частоту осложнений и течения и исходов беременности [463].

Подробные данные по ведению беременности и родоразрешению представлены в соответствующих клинических рекомендациях профильной профессиональной ассоциации.

- Рекомендуется планирование беременности у пациенток с СД 1 для профилактики развития пороков плода [464 - 468].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: эффективный метод контрацепции следует применять до тех пор, пока не будет проведено надлежащее обследование и подготовка к беременности. При планировании беременности необходимо исследование уровня гликированного гемоглобина HbA_1c, креатинина в крови, соотношение альбумин/креатинин мочи, уровня тиреотропного гормона, назначение фолиевой кислоты** в дозе не менее 400 мкг, калия йодида** 150 мкг.

- Рекомендуется достижение целевых показателей гликемического контроля за 3 - 4 месяца до зачатия: HbA_1c < 6,5%, уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л, уровень глюкозы плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для профилактики неблагоприятных исходов беременности [463, 469 - 472].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: необходимо информирование пациентки с СД 1 и членов ее семьи о возможных рисках для матери и плода при отсутствии достижения целевых показателей гликемического контроля на момент зачатия и во время беременности.

- Рекомендуется отменить прием иАПФ и БРА пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов [473].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется отменить прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для предупреждения тератогенного влияния данных препаратов [474].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуются осмотры врача-офтальмолога всех пациенток с СД 1 при планировании беременности или в течение первого триместра беременности, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [258, 472, 475].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: риск развития и прогрессирования ДР и ДМО возрастает при определенных состояниях и периодах жизни пациентки, сопряженных с нарушениями гормонального статуса (беременность, состояние после искусственного прерывания беременности и другие).

- Рекомендуется оценка стадии ХБП, консультация врача-нефролога пациенткам с СД 1, планирующим беременность, для оценки наличия и выраженности патологии почек в целях снижения рисков неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения [476 - 479].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 ч или 2 ч после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы базального инсулина) - в 3 и 6 ч пациенткам с СД 1 для оценки степени достижения целевых показателей гликемического контроля и своевременной коррекции терапии в целях снижения риска преэклампсии, неблагоприятных исходов беременности и родоразрешения [472, 480, 481].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется применение НМГ у пациенток с СД 1 во время беременности в качестве дополнительного средства контроля гликемии для улучшения показателей гликемического контроля и исходов беременности [40, 48, 49, 482].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: могут быть использованы системы НМГ, разрешенные во время беременности согласно инструкции к прибору. Стандартизованные показатели НМГ и их целевые значения у пациенток с СД 1 во время беременности представлены в табл. 18 [40].

Таблица 18. Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у беременных женщин с сахарным диабетом 1 типа

--------------------------------

<*> Включая значения < 3,0 ммоль/л.

- Рекомендуется интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСБД) и базального инсулина или помповая инсулинотерапия пациенткам с СД 1, планирующим беременность и во время беременности, для поддержания целевых показателей гликемического контроля [483, 484].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: необходимо структурированное обучение пациенток с СД 1 принципам интенсифицированной инсулинотерапии в базис-болюсном режиме. Перевод на помповую инсулинотерапию должен осуществляться на этапе планирования беременности.

- Рекомендуется поддержание целевых значений гликемического контроля (уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью 3,9 - 5,3 ммоль/л; уровень глюкозы плазмы через 1 ч после еды 6,1 - 7,8 ммоль/л или через 2 ч после еды 5,6 - 6,7 ммоль/л; HbA_1c < 6,0%) пациенткам с СД 1 во время беременности для снижения риска неблагоприятных исходов беременности для матери и плода [480, 481, 485 - 488].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: индивидуально могут быть определены другие целевые показатели гликемического контроля (при наличии сосудистых осложнений СД).

- Рекомендуется мультидисциплинарный подход к ведению беременности у пациенток с СД 1 - наблюдение врача-акушера-гинеколога, врача-эндокринолога и терапевта или врача общей практики для обеспечения комплексного ведения и профилактики неблагоприятных исходов беременности [489 - 492].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: срок и метод родоразрешения определяются акушерскими показаниями. Для обеспечения комплексного подхода к родоразрешению и послеродовому ведению рекомендуется родоразрешение в специализированном роддоме.