Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в _______________________________________________

(наименование соревнования)

проводимых в _____________________________________________

(субъект РФ, город, даты, включая день приезда и день заезда)

от команды _______________________________________________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество спортсмена	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд/спортивное звание	Принадлежность к спортивной организации	Подпись врача с отметкой "допущен" или "не допущен" и с личной печатью врача

Всего в настоящей заявке допущено				спортсменов
		(прописью)
Подпись врача		/				/
	МП		расшифровка подписи медицинского учреждения
МП
Руководитель региональной спортивной федерации				/			/
			подпись		расшифровка подписи
МП
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации В области физической культуры и спорта				/			/
			подпись		расшифровка подписи
м.п.
Дата заполнения "__" _______ 20__ г.