Заявка команды на участие

Фамилия, имя, отчество спортсменов (полностью)

Дата рождения

(день, месяц, год)

Спортивное звание, спортивный разряд

Наименование физкультурно-спортивной организации

Фамилия, И.О. личного тренера

Допуск спортсмена к участию в соревновании (подпись и печать врача по спортивной медицине на каждой строке)

Заявка команды _________________________________

(название субъекта Российской Федерации

или организации)

на участие в _________________________________

(название соревнования)

в возрастной группе _________________________________

_________________________________

(место и сроки проведения соревнования)

	Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
(наименование медицинской организации)
Фамилия И.О. врача по спортивной медицине	(название организации)
Всего допущено _____________ человек
Подпись врача _______________	(должность, фамилия, И.О. руководителя)	подпись и печать
Печать медицинского учреждения	Руководитель региональной спортивной федерации или организации
	(название организации)

	(должность, фамилия, И.О. руководителя)	подпись и печать
	Фамилия, телефон и подпись ответственного лица, подавшего заявку

	(фамилия)	(телефон)
		"__" _______ 202_ г.
	(подпись)