Приложение. Уведомление о возврате средств обязательного медицинского страхования (Форма)

Приложение

Форма

	Руководителю

	(наименование медицинской организации)

Уведомление

о возврате средств обязательного медицинского страхования

В соответствии с заключением по результатам

__________________________________________________________________________,

медико-экономического контроля/медико-экономической экспертизы/

экспертизы качества медицинской помощи

от ____________ N _____, на основании пункта _________ договора на оказание

и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от

_____________ N _______ средства обязательного медицинского страхования в

размере _________________________________________________ подлежат возврату

в ________________________________________________________________________,

(наименование территориального фонда обязательного медицинского

страхования субъекта Российской Федерации/страховой

медицинской организации)

в течение 5 рабочих дней со дня направления настоящего Уведомления.


(подпись)			(ФИО руководителя территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации/страховой медицинской организации)
"__" _________________ 202_ г.
М.П.
Исп.:
Тел.

Письмо