Приложение N 5. Анкетные сведения (Рекомендуемый образец)

Бланк организации

Анкетные сведения

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________.

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) в дательном падеже: ___________

__________________________________________________________________________.

3. Дата рождения (в формате дд.мм.гггг): _____________________________.

4. Место рождения: ___________________________________________________.

5. Серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации: ____________.

6. Дата и место выдачи паспорта гражданина Российской Федерации:

__________________________________________________________________________.

7. Основное место работы (полное наименование организации в

соответствии с уставом организации): _____________________________________.

8. Занимаемая должность по основному месту работы (с указанием

наименования структурного подразделения): ________________________________.

9. Ученая степень (при наличии): _____________________________________.

10. Ученое звание (при наличии): _____________________________________.

11. Сведения о звании лауреата государственной премии или премии

Правительства Российской Федерации (при наличии) (указывается название

премии, номер и дата документа, которым присуждена премия): ______________.

12. Служебный адрес и телефон: _______________________________________.

13. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса): ________________

__________________________________________________________________________.

14. Адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса):

__________________________________________________________________________.

15. Сотовый телефон (обязательно): ___________________________________.

16. Адрес электронной почты (обязательно): ___________________________.

17. Идентификатор автора в Российском индексе научного цитирования <1>:

__________________________________________________________________________.

18. Количество публикаций автора, включенных в РИНЦ: _________________.

19. Количество цитирования автора в РИНЦ: ____________________________.

20. Индекс Хирша автора по РИНЦ: _____________________________________.

21. Количество патентов на изобретение, полезную модель, промышленный

образец: _________________________________________________________________.

Соискатель _________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель

кадровой службы

организации

_________________________ __________________ ______________________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.