Граждане, место жительства которых было расположено за пределами территории субъекта Российской Федерации, где находится место (места) лишения свободы

Руководитель органа (учреждения)

уголовно-исполнительной системы _______________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

МП

--------------------------------

<1> При отсутствии паспорта гражданина Российской Федерации не заполняется, при этом в примечании указывается, что паспорт отсутствует.