Приложение N 5

к Положению

о Государственной системе регистрации

(учета) избирателей, участников

референдума в Российской Федерации

Форма N 1.5риур

Главе местной администрации
Адрес
	(местной администрации городского округа, муниципального округа, внутригородского муниципального образования города федерального значения, муниципального района, города Байконура по месту жительства гражданина)
Решением				городского
(районного) суда
гражданин
			(фамилия, имя, отчество)
"__" ______________________________ ____ года рождения, родившийся в
____________________________________________, проживающий по адресу:

(указывается в соответствии с отметкой в паспорте гражданина Российской Федерации)
паспорт серии ________, номер _________, выдан "__" ___________ ____ года

(наименование и код органа, выдавшего паспорт гражданина Российской Федерации)
признан					.
		(недееспособным, дееспособным)

Решение суда вступило в силу "__" ____________ ____ года.

Федеральный судья ____________

городского (районного) суда _____________ __________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)