Приложение N 14. Именная заявка на участие в официальных спортивных соревнованиях

Приложение N 14

к правилам вида спорта "плавание"

(М. П. диспансер)

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

НА УЧАСТИЕ В ОФИЦИАЛЬНЫХ СПОРТИВНЫХ СОРЕВНОВАНИЯХ

Субъект Российской Федерации

Наименование мероприятия

Место проведения

Сроки проведения

N п/п

ФИО участника

Дата рождения

(ДД.ММ.ГГ.)

Разряд/

звание

Принадлежность к организации

(полное наименование)

ФИО

Тренера (тренеров)

Отметка о допуске или недопуске спортсмена, заверенная подписью врача и личной печатью

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

Указанные в настоящей заявке по состоянию здоровья допущены к участию в спортивных соревнованиях

(количество)

Врач медицинской организации

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П. М.У.

Руководитель региональной спортивной федерации

Официальный представитель команды

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(телефон)

М.П.