Общая анкета для сбора данных о факторах риска и распределения их по группам риска

Оценка риска

Исходные данные

Классификация по группам риска

Группа 1 Малый риск

Группа 2 Умеренный риск

Группа 3 Средний риск

Группа 4 Высокий риск

Группа 5 "Очень высокий риск"/"Экстремально высокий риск"

1

2

3

4

5

6

7

1. Табакокурение, индекс пачка лет

Фактически:

количество сигарет, выкуриваемых в день

количество лет курения

Классификация:

нет

менее 10

10 - 40

- > 40

- > 40 в сочетании с прочими ФР

2. Употребления алкоголя, АЕ

Фактическое потребление напитков в день, к-во АЕ, из расчета 1 АЕ =

- 30 мл крепких (водка, виски, коньяк, др.);

- 100 мл вина, - 250 мл пива

хроническая алкогольная (наркотическая) зависимость 3 стадии, и (или) их осложнения

3. Индекс массы тела ИМТ, кг/м²

Фактически:

Вес

Рост²

ИМТ = ВЕС / РОСТ²

Классификация ИМТ

18,5 - 25

25 - 30

30 - 35

35 - 40

> 40

4. Гиподинамия отсутствует, и (или)

Фактически, баллов по опроснику IPAQ*

Возраст

Классификация:

-

+/-

+

+

Не рассматривается

5. Наследственность

не отягощена

6. Профессиональный стресс