Приложение. Заявление (Рекомендуемый образец)

Заявление

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

специализированное жилое помещение по месту работы.

Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

Трудовой договор N _____ от "__" _______________ г.

Место работы __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения, структурного подразделения)

Состав моей семьи:

супруга (супруг)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

дети: _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

иные члены семьи:

___________________________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Я и члены моей семьи по месту работы и в близлежащих населенных пунктах

служебных жилых помещений, жилых помещений в собственности (доли в

собственности на жилые помещения) не имеем, а также по договору социального

найма жилые помещения нам не предоставлены.

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование

представленных персональных данных в целях принятия решения о

предоставлении специализированного жилого помещения.

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение уполномоченным органом проверки

представленных сведений в организациях и федеральных органах исполнительной

власти.

В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пяти

дней направить измененные сведения.