Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие в ____________________________ от ____________________________

наименование соревнований наименование организации

Фамилия, Имя, Отчество Участника (полностью)

Дата рождения (полностью)

Весовая категория

Спортивный разряд, звание

Субъект Российской Федерации, город

Физкультурно-спортивное объединение, ведомство

N спортивного паспорта спортсмена

N карты единой регистрационной системы "ФДР"

Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)

Виза врача

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта Подпись Фамилия И.О.

Руководитель региональной спортивной

федерации Подпись Фамилия И.О.

Представитель команды Подпись Фамилия И.О.

Врач Допущено _____ чел. Подпись Фамилия И.О.

Судья Фамилия И.О. (категория)

"__" ________ 20__ г.

Заявки принимаются только в напечатанном виде.