5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

В соответствии с клиническими рекомендациями "Преждевременные роды" беременных на сроке менее 34 недель при угрозе преждевременных родов следует транспортировать в стационар III уровня (в перинатальный центр) <1> с целью повышения качества оказания медицинской помощи [162, 163].

--------------------------------

<1> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология".

В случае преждевременных родов в 22 недели беременности и более госпитализация женщины осуществляется в акушерский стационар, имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. В случае невозможности доставки женщины с преждевременными родами в акушерский стационар третьей группы (уровня) беременная (роженица) доставляется в ближайший родильный дом (отделение), при этом вызывается выездная педиатрическая бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи новорожденному. Показания к госпитализации в стационар третьей группы (уровня) может меняться в зависимости от региональной системы маршрутизации беременных.

- Беременным женщинам на сроке гестации 24,0 - 33,6 недели при начавшихся (неминуемых) преждевременных родах и при преждевременном разрыве плодных оболочек (ПРПО) рекомендуется антенатальная профилактика РДС кортикостероидами системного действия (код АТХ H02A) (#дексаметазон**, #бетаметазон) [164].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: имеются две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДС [164]:

- #Бетаметазон (код АТХ H02A) - в/м 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа;

- #Дексаметазон** (код АТХ H02A) - в/м 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов или 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа.

Положительный эффект отмечается уже с первых часов после введения первой дозы, запуская процесс созревания легких и сосудов (пиковые концентрации кортикостероидов системного действия в пуповинной крови определяются через 1 час после их введения матери).

Наиболее выраженное снижение риска неонатальной летальности и заболеваемости начинается через 6 часов от введения первой дозы кортикостероидов системного действия.

Максимальный положительный эффект в отношении неврологических исходов отмечается при длительности экспозиции в интервале "48 часов - 7 суток". Максимальный эффект терапии развивается спустя 24 часа после начала терапии и продолжается неделю. К концу второй недели эффект от терапии кортикостероидами системного действия (код АТХ H02A) значительно снижается. Профилактика РДС плода в 34 - 35 недель беременности может быть назначена в случае отсутствия ранее проводимого курса антенатальной профилактики, а также при наличии клинической целесообразности (сахарный диабет у беременной и др.). Повторный курс антенатальной профилактики РДС плода не является рутинным и решение о его применении должно быть принято на основании времени, прошедшего от последнего курса профилактики, гестационного срока и вероятности родоразрешения в ближайшие 48 часов [165, 163, 166, 167].

- Рекомендуется недоношенным новорожденным отсроченное пережатие и пересечение пуповины спустя 60 - 120 сек. для улучшения гемодинамики и снижения смертности при отсутствии необходимости в немедленном оказании помощи матери или ребенку [37, 38, 168 - 171].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально врачами-акушерами-гинекологами и врачами-неонатологами. Проведение отсроченного пережатия пуповины следует проводить не менее 60 сек, при условии отсутствия противопоказаний со стороны матери и ребенка. Использование отсроченного пережатия пуповины уменьшает риск развития анемии в раннем неонатальном периоде, тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний, БЛД, некротизирующего энтероколита и ретинопатии недоношенных, что приводит к снижению тяжелых инвалидизирующих осложнений и смертности [172 - 174].

Сразу после рождения при сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается врачами-акушерами-гинекологами), проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки. При родоразрешении путем операции кесарево сечение, первыми принимают решение врачи-акушеры-гинекологи, которые оценивают состояние женщины. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.

Альтернативой отсроченному пережатию может являться сцеживание пуповины. Рутинное применение сцеживания пуповины не целесообразно в связи с отсутствием достаточных доказательств его безопасности у глубоко недоношенных новорожденных, особенно у детей гестационного возраста менее 28 недель или экстремально низкой массой тела при рождении [37, 171].