игровые автоматы

N п/п

Место установки объекта налогообложения

Идентификатор объекта налогообложения

1

2

3

Руководитель (заместитель руководителя)

налогового органа

(подпись)

(фамилия, имя, отчество <3>)

М.П.

Дата выдачи свидетельства: "__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Идентификационный номер налогоплательщика.

<2> Код причины постановки на учет.

<3> Отчество указывается при наличии.