Приложение. (Форма по КНД 1120015)

Наименование объекта налогообложения

Место установки объекта налогообложения

Заводской номер (для игровых автоматов)

Количество игровых полей (для игровых столов)

Дата изменения количества объектов (дата выбытия)

Идентификатор объекта налогообложения

	Форма по КНД 1120015
	Приложение к свидетельству о регистрации объектов налогообложения налогом на игорный бизнес от __________ 20__ г. N ______,
	выданному
		(полное наименование организации)


	(ИНН/КПП организации)


	(номер и дата разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне)

На основании заявления от ___________________ N _________________ налогоплательщика о регистрации уменьшения количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес, представленного в __________________________________________________________________________

(наименование и код налогового органа)

"__" __________ 20__ г., подтверждается регистрация уменьшения количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием следующих объектов налогообложения:

Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа

	(подпись)	(фамилия, имя, отчество <4>)
	М.П.
Дата выдачи свидетельства: "__" ___________ 20__ г.

--------------------------------

<4> Отчество указывается при наличии.

Игровые автоматы