6.10.4 Саркоидоз

Саркоидоз - заболевание, которое характеризуется повышенным риском присоединения различных инфекций, в том числе, тяжелых, требующих госпитализации, особенно пневмоний и оппортунистических инфекций. При саркоидозе наблюдается комплексная дисрегуляция иммунного ответа, обусловленная непосредственно болезнью, а также вследствие иммуносупрессивной терапии.

Пациентам с саркоидозом рекомендовано проведение вакцинации в соответствии с НКПП с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии. Пациентам, не получающим иммуносупрессивную терапию, могут назначаться любые вакцины в соответствии с инструкцией по применению препарата (инактивированные и живые).

Следует помнить, что у взрослых пациентов с саркоидозом, получающих менее 10 мг преднизолона в сутки (или его эквивалента), риск инфекционных заболеваний не выше, чем у тех, кто не принимал глюкокортикоиды. При этом, риск инфекции у пациентов, получающих комбинированную терапию, может быть более высоким.

Значимая иммуносупрессия может наблюдаться у пациентов, получающих перорально более 2 недель преднизолон (или эквивалента) > 7,5 - 10 мг/сут, метотрексат >= 0,4 мг/кг/нед, азатиоприн >= 3 мг/кг/нед.

У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, применяются инактивированные вакцины. Иммуногенность может быть несколько снижена, но протективный эффект вакцинации сохраняется. С целью оптимизации иммуногенности инактивированных вакцин, при возможности, следует их вводить за 2 недели до начала иммуносупрессивной терапии.

Пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, живые вакцины назначаются с осторожностью, с предварительной оценкой соотношения пользы и рисков тяжелого течения вакциноуправляемой инфекции. Необходимую иммунизацию с использованием аттенуированных вакцин следует, при возможности, проводить до старта иммуносупрессивной терапии. Иммуносупрессивное лечение может быть начато не ранее, чем через 2 - 4 недели после введения живых вакцин.

В настоящее время нет однозначных данных об оптимальном интервале до возможности применения живых вакцин после завершения иммуносупрессивной терапии. Согласно рекомендациям экспертов, живые вакцины можно назначить спустя 2 - 4 недели после окончания иммуносупрессивной терапии. При возможности - оценить продолжительность виремии, на основании которой может быть определено оптимальное время возобновления иммуносупрессивной терапии.

Согласно Методическим указаниям МУ 3.3.1.1095-02, аттенуированные вакцины могут быть назначены не ранее, чем через 1 - 3 мес. после завершения иммуносупрессивной терапии. Дозой кортикостероидных препаратов, вызывающей иммуносупрессию, является для преднизолона 2 мг/кг/сут, принимаемой в течение 14 дней и более; введение живых вакцин этим пациентам допускается через 1 месяц и более после окончания терапии. Использование такой дозы в течение менее 2 недель или меньших доз в течение более длительного периода не ведет к развитию выраженной иммуносупрессии, так что введение живых вакцин возможно сразу по окончании курса лечения. Использование поддерживающих доз глюкокортикоидов, а также ингаляционное, местное или внутрисуставное их применение не является противопоказанием к введению любых вакцин".

Рекомендовано пациентам с саркоидозом проведение ежегодной вакцинации против гриппа с применением инактивированных вакцин.

Вакцинацию против ПИ пациентам с саркоидозом рекомендовано проводить последовательно, начиная с однократной дозы ПКВ13 с последующим введением одной дозы вакцины ППВ23 с минимальным интервалом 8 недель. Повторная вакцинация предусмотрена с применением пневмококковой ППВ23 через 5 лет. Если пациент вакцинировался сначала ППВ23, то вакцинацию ПКВ13 следует проводить не раньше, чем через 1 год.

Пациентам с саркоидозом рекомендована вакцинация от COVID-19 с учетом периода заболевания и получаемой терапии в приоритетном порядке по эпидемическим показаниям. Кратность и противопоказания к вакцинации определяются нормативными документами Минздрава России.

В случае необходимости пациентам с ослабленным иммунитетом, которые подверглись воздействию определенных патогенов, включая вирус ветряной оспы, вирус гриппа, SARS-CoV-2, вирус гепатита B, вирус кори, менингококк, вирус бешенства и возбудитель столбняка, может потребоваться постконтактная профилактика в соответствии с общепринятыми рекомендациями в зависимости от состояния пациента.

Рекомендуется проведение "коконной вакцинации" в окружении пациента с саркоидозом, особенно получающего иммуносупрессивную терапию, с целью снижения риска инфицирования вакциноуправляемыми инфекциями. Необходимо, чтобы находящиеся в ближайшем окружении иммунокомпрометированного пациента с саркоидозом иммунокомпетентные люди получали вакцины (инактивированные и живые аттенуированные) в соответствии с национальными рекомендациями, но избегали аттенуированной пероральной вакцины для профилактики полиомиелита, также не следует контактировать с людьми, у которых после вакцинации против ветряной оспы или опоясывающего герпеса появляется сыпь (см. раздел 5). Лицам с ослабленной иммунной системой рекомендуется избегать контакта с подгузниками младенцев, недавно получивших ослабленную вакцину для профилактики ротавирусной инфекции, в течение как минимум четырех недель.