6.9.2.1 Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, атипичный гемолитико-уремический синдром

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) и атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) - ультраредкие орфанные заболевания, встречающиеся как в детской, так и взрослой популяции и имеющие угрожающие жизни последствия. Механизм действия препаратов для патогенетической терапии этих заболеваний - экулизумаба, равулизумаба и пэгцетакоплана - основано на предотвращении внутрисосудистого гемолиза при ПНГ и патологических последствий неконтролируемой активации альтернативного пути комплемента при аГУС, но влечет за собой повышение риска развития инфекций, вызванных инкапсулированными бактериями (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка).

В связи с этим перед началом применения антикомплементарной терапии необходимо убедиться, что пациенты вакцинированы перечисленных инфекций, включая Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis типов A, C, W, Y и B и Haemophilus influenzae типа b, в течение 2 нед до начала патогенетического лечения. Кроме того, до старта антикомплементарной терапии всем пациентам с ПНГ и аГУС целесообразно выполнить вакцинацию в соответствии с НКПП.

Пациентов, получающих антикомплементарную терапию, следует прививать с использованием инактивированных вакцин против полиомиелита, гриппа, гемофильной инфекции типа b, конъюгированных вакцин (пневмококковой, менингококковой) и вакцин, включающих бесклеточный коклюшный компонент (АаКДС). Наиболее предпочтительными являются комбинированные вакцины. Использование живых вакцин противопоказано. По экстренным показаниям возможно применение иммунных сывороток и иммуноглобулинов (иммунные сыворотки, специфические иммуноглобулины, иммуноглобулин человека нормальный). Вакцинация выполняется в плановом порядке и не служит основанием для отсрочки терапии экулизумабом. У отдельных пациентов с аГУС рецидивы отмечены после вакцинаций. Тем не менее, польза последних существенно превалирует над риском.

Пациенты с ПНГ и аГУС, получающие патогенетическую терапию, иммунизируются против гриппа однократно ежегодно с использованием инактивированных вакцин, не содержащих иммуноадъюванты. В первый год терапии экулизумабом рекомендуется двукратная схема вакцинации, с интервалом минимум 1 мес между прививками. Такая же схема применима у детей первого года жизни, ранее не иммунизированных от гриппа.

Вакцинация против менингококковой инфекции взрослых пациентов с ПНГ на антикомплементарной терапии:

- Пациентам с ПНГ до старта антикомплементарной терапии показана вакцинация против МИ на фоне стабильного состояния.

- Рекомендовано преимущественное введение двух доз конъюгированной четырехвалентной менингококковой вакцины против серогрупп A, C, W, Y с минимальным интервалом 8 нед.

- Сроки введения второй дозы вакцины не влияют на начало антикомплементарной терапии.

- При отсутствии конъюгированной менингококковой вакцины возможно введение одной дозы полисахаридной вакцины для профилактики МИ серотипа A или одной дозы полисахаридной вакцины для профилактики МИ серотипов A и C.

- Одновременно с вакциной против серогрупп A, C, W, Y или любой из полисахаридных менингококковых вакцин вводится вакцина против менингококка серогруппы B, если таковая доступна. Одновременное введение предусматривает введение в один день в разные анатомические области с использованием разных шприцев.

- Согласно инструкции по медицинскому применению, пациентам, которым показана терапия пэгцетакопланом, вакцинация против менингококка серогрупп A, C, W, Y и B обязательна. Существует точка зрения специалистов, что вакцинацию против серогруппы B у больных с ПНГ целесообразно отложить до достижения контроля гемолиза на фоне антикомплементарной терапии. Это связано с риском провокации тяжелого гемолитического криза.

- Если вакцина против МИ серогрупп A, C, W, Y и B недоступна, пациент должен получать профилактическую антибиотикотерапию.

- Пациентам в критическом состоянии антикомплементарная терапия начинается по жизненным показаниям на фоне профилактической антибактериальной терапии. Вакцинация таких пациентов проводится в период стабилизации, как только позволяет общее состояние.

- Отсутствие проведенной вакцинации не должно отодвигать сроки начала антикомплементарной терапии.

- Если по медицинским соображениям (например, если есть противопоказания) или из-за недоступности вакцин пациенту невозможно провести вакцинацию, то необходимо проводить антибактериальную профилактику в течение всего периода нахождения пациента на антикомплементарной терапии.

- Ревакцинация против МИ проводится однократным введением дозы конъюгированной четырехвалентной менингококковой вакцины против серогрупп A, C, W, Y через 5 лет после первичной вакцинации и в последующем каждые 5 лет.