6.11 Ликворея, кохлеарные и иные импланты

Посттравматическая ликворея или истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) является осложнением в 2% всех травм головы. Большинство пациентов выздоравливают спонтанно. Осложнения ликвореи включают менингит, реже - абсцессы мозга. Частота менингита пропорциональна тяжести и продолжительности утечки ЦСЖ, и составляет по разным данным от 7 до 30%. Смертность составляет в среднем 9% в течение 1 года. Рецидивирующий менингит приводит к нарастанию очагового неврологического дефицита и когнитивным нарушениям. Риск развития менингита сохраняется даже в отдаленном периоде после спонтанного закрытия дефекта твердой мозговой оболочки. При назальной ликворее отмечается более частое возникновение гнойно-септических осложнений по сравнению с пневмоцефалией или отореей. Наиболее распространенными возбудителями менингита при истечении ЦСЖ являются Streptococcus pneumoniae и Hemophilus influenza. Риск развития неврологических осложнений при менингите у пациентов с ликвореей ассоциирован с Streptococcus pneumoniae в качестве этиологического агента. В ретроспективном наблюдательном исследовании детей младше 16 лет, проведенном в Испании для анализа частоты госпитализаций, обусловленных пневмококковой инфекцией в период с 2005 г. по 2012 г., было показано, что общий показатель госпитализации был почти в 4,5 раза выше у детей с нервно-мышечными заболеваниями и/или утечкой ЦСЖ.

Исходя из гипотетического риска, пациенты с истечением ЦСЖ включены в группу вакцинации против Streptococcus pneumoniae в нескольких зарубежных календарях прививок. В 2012 г. Консультативный комитет по практике иммунизации США рекомендовал вакцинацию ПКВ13, а также ППВ23 и ревакцинации взрослых в возрасте >=19 лет с ослабленным иммунитетом, ликвореей или кохлеарными имплантатами. Эти рекомендации сохранялись в последующих пересмотрах 2014 г. и 2019 г. Вакцина ПКВ13 рекомендована всем детям в возрасте от 2 до 59 месяцев, а также детям в возрасте от 60 до 71 месяца с хроническими заболеваниями, среди которых значится ликворея. Вакцинация ППВ23 также рекомендуется детям в возрасте от 2 до 18 лет с ликвореей после введения всех рекомендованных доз ПКВ13.

Пневмококковые конъюгированные вакцины снизили заболеваемость инвазивными пневмококковыми инфекциями непосредственно у вакцинированных детей и косвенно (коллективный иммунитет) у непривитых лиц. Широкое внедрение пневмококковых конъюгированных вакцин первоначально привело к снижению заболеваемости пневмококковым менингитом, вызываемым вакцинными серотипами, по всей Европе, в Израиле и Северной Америке. Однако после внедрения 7-, 10- и 13-валентных пневмококковых конъюгированных вакцин произошла смена серотипов, что свело на нет общий эффект вакцинации от пневмококкового менингита как среди взрослых, так и среди детей. Более того появились данные об увеличении заболеваемости менингитом через 4 - 5 лет, в том числе среди пациентов с ликвореей, и появлении штаммов, устойчивых к антибиотикам пеницилинового и цефалспоринового ряда. Таким образом, долгосрочные преимущества пневмококковых конъюгированных вакцин неизвестны из-за смены серотипов.

В исследовании, проведенном в Израиле среди вакцинированных пациентов, было показано увеличение заболеваемости пневмококковым менингитом на 29% в течении 5 лет, причем у 20,2% из них в анамнезе отмечалась ликворея или операция на головном мозге.

В настоящее время отсутствуют клинические исследования хорошего качества по изучению профилактического влияния вакцинации против пневмококка на развитие церебральных гнойно-септических осложнений при посттравматической ликворее. В доступной литературе выявлены только 2 исследования низкого качества. В ретроспективном исследовании изучено влияние вакцинации ППВ23 у 602 взрослых пациентов с переломом основания черепа; не выявлено статистически значимых различий на параметры лихорадки, развития менингита, смертность или продолжительность госпитализации между группами, получавшими вакцинацию и без нее. В другом ретроспективном исследовании проводилось изучение осложнений перелома основания черепа в группе 196 детей в возрасте от 1 мес. до 18, и влияния антибиотикотерапии и вакцинации против пневмококка. Сделан вывод о том, что частота случаев менингита после перелома основания черепа у детей низкая, что подтверждает целесообразность отказа от профилактического приема антибиотиков или вакцинации против пневмококка. Важно проводить долгосрочное наблюдение для выявления отсроченных осложнений.

Детям, готовящимся и с установленным кохлеарным имплантом, с ликвореей рекомендовано проведение сочетанной вакцинации против пневмококковой инфекции. Она заключается в последовательном введении ПКВ13, а затем ППВ23 с минимальным интервалом 8 нед, оптимально - 12 мес. Ревакцинация ППВ23 необходима каждые 5 лет.

Данные, подтверждающие эффективность вакцинации против пневмококковой инфекции взрослых пациентов с кохлеарным имплантом, отсутствуют.

Таким образом, в настоящее время невозможно сделать рекомендации ни "за", ни "против" назначения вакцинации против Streptococcus pneumoniae, у пациентов с истечением цереброспинальной жидкости в связи с отсутствием научно-обоснованных руководств, качественно проведенных исследований и результатов длительного наблюдения в данной когорте пациентов.

Рекомендуется проведение плана вакцинации в соответствии с НКПП, а также календарем по эпидемическим показаниям, принимая во внимание значимость актуального риска предотвратимой инфекции. Следует использовать индивидуальный подход при принятии решений, основываясь на клиническом течении основного и сопутствующих заболеваний, осложнений, оценивая потенциальный риск и пользу от введения вакцин, текущую эпидемическую ситуацию, возможность применения других препаратов для постконтактной профилактики и профилактики в очаге.