6.10.3 Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия - рассеянный склероз

Назначаемая при рассеянном склерозе иммуносупрессивная терапия позволяет сохранять контроль над болезнью, но может повышать риски инфекционных заболеваний, в связи с чем вакцинация становится важной частью ведения пациентов с данной патологией. Доказано, что потенциальная польза вакцинации пациентов с рассеянным склерозом, как получающих, так и не получающих иммуносупрессивную терапию, существенно превышает возможные риски, не увеличивает риск обострения болезни, ухудшения состояния.

Пациентам с рассеянным склерозом рекомендовано проведение вакцинации в соответствии с НКПП с целью предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения инфекций, с учетом периода заболевания и получаемой терапии.

Вакцинацию следует выполнять в периоде диагностики или на ранних стадиях болезни с целью предотвращения дальнейшей задержки с началом иммуносупрессивной терапии. Вакцинацию проводят вне периода обострения, после стабилизации состояния.

В дальнейшем в ходе наблюдения и лечения следует регулярно мониторировать вакцинальный статус пациента, в обязательном порядке - перед назначением иммуносупрессивной терапии.

При составлении плана вакцинации принимать во внимание особенности эпидемиологической обстановки и иные возможные риски вакциноуправляемых инфекций с целью предотвращения инфекционных заболеваний.

Пациентам с рассеянным склерозом, не получающим иммуносупрессивную терапию, могут применяться любые инактивированные и живые вакцины, в соответствии инструкцией.

Для пациентов с рассеянным склерозом, получающих иммуномодулирующую терапию (интерферонами бета-1a, пэгинтерфероном бета-1a, сампэгинтерферон бета-1a, интерфероном бета-1b, глатирамера ацетатом), а также планирующих начать любую иммуносупрессивную терапию (диметилфумаратом, кладрибином, натализумабом финголимодом, озанимодом, сипонимодом, терифлуномидом, алемтузумаб или окрелизумабом, офатумумабом, дивозилимабом) вакцинация корректируется следующим образом:

- инактивированные вакцины можно вводить в любое время, но желательно не менее чем за 2 недели до начала лечения, чтобы обеспечить полный иммунный ответ;

- живые аттенуированные вакцины следует вводить как минимум за 4 недели до начала лечения (для окрелизумаба и алемтузумаба. - за 6 недель до начала лечения);

- пациентам с рассеянным склерозом, которые получают иммуносупрессивную терапию окрелизумабом, офатумумабом, дивозилимабом каждые 6 месяцев, желательно использовать инактивированные вакцины, в случае если позволяет клиническая ситуация позволяет, в среднем, через 3 месяца после последнего введения препарата и за 4 - 6 недель перед следующей инфузией для оптимизации иммунного ответа.

У ряда пациентов с рассеянным склерозом на иммуносупрессивной терапии сохраняется риск недостаточного иммунного ответа после проведения стандартной схемы вакцинации, в связи с чем возможно рассмотреть проведение выборочного контроля напряженности иммунитета не ранее, чем через 1 месяц после завершенной вакцинации, например, определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B в крови, определение антител класса G (IgG) к вирусу кори в крови. В случае недостаточного поствакцинального ответа принимается решение о введении бустерной дозы вакцины.

В ситуации высокого риска заражения корью или ветряной оспой необходимо введение нормального иммуноглобулина человека с целью экстренной иммунопрофилактики.

Пациентам с рассеянным склерозом, получающим пульс-терапию кортикостероидами системного действия, введение живых аттенуированных вакцин следует отложить на 1 месяц. Введение инактивированных вакцин также следует отложить на 1 месяц, но, при необходимости, их можно вводить в любое время.

После прекращения иммуносупрессивной терапии:

- вакцины (инактивированные) можно вводить в любое время, но предпочтительно после восстановления достаточного иммунного ответа

- вакцины (живые аттенуированные) следует вводить только после интервала безопасности, обеспечивающего восстановление иммунитета (таблица 30).

Таблица 30

Рекомендуемые интервалы для введения вакцин (живых

аттенуированных) после окончания иммуносупрессивной терапии

--------------------------------

<*> - >= 20 мг/сут или >= 2 мг/кг/сут (при массе тела < 10 кг) преднизолона или эквивалентной дозы другого ГКС в течение 2 недель подряд; <**> - риск недостаточного поствакцинального ответа при иммунизации против кори до 1 года.

Пациентам с рассеянным склерозом рекомендовано проведение вакцинации против ПИ, следуя рекомендациям по вакцинации иммунокомпрометированных пациентов.

При подготовке к сезону гриппа рекомендовано проведение ежегодной вакцинации против гриппа с применением инактивированных вакцин.

Младенцу, родившемуся от матери с рассеянным склерозом, получавшей во время беременности и незадолго до беременности лечение окрелизумабом, офатумумабом, дивозилимабом, при возможности, следует провести исследование CD19+ лимфоцитов для определения возможности иммунизации живыми вакцинами.

Рекомендована вакцинация ближайшего окружения пациентов с рассеянным склерозом, получающих иммуносупрессивную терапию (людей, находящихся в тесном домашнем контакте, медицинский персонал) вакцинами против гриппа, а также против кори, краснухи, паротита и ветряной оспы в случае отсутствия у их иммунного ответа к перечисленным инфекциям, с целью предотвращения заражения иммунокомпрометированных пациентов.