Приложение 4. Информационный лист о возможном реабилитационном маршруте к ИПРА инвалида/ребенка-инвалида к протоколу проведения медико-социальной экспертизы (Форма)

Приложение 4

Форма

Информационный лист

о возможном реабилитационном маршруте к ИПРА

инвалида/ребенка-инвалида (подчеркнуть нужное)

N ____ от "__" ______ 20__ г. к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы N ____ от "__" _______ 20__ г.

N п/п	Направление комплексной реабилитации и абилитации инвалидов	Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации или территориальный орган	Полное наименование координационного/ресурсного центра или реабилитационной организации	Адрес координационного/ресурсного центра или реабилитационной организации, или территориального органа (юридический и фактический), контактные данные (адрес официального сайта, номер телефона с кодом, E-mail)	Контактные данные ответственного должностного лица (Ф.И.О. (при наличии), должность, номер телефона с кодом, E-mail)
КонсультантПлюс: примечание. Нумерация граф дана в соответствии с официальным текстом документа.
1	2		3	4	5

Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро):

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

С оптимальным маршрутом ознакомлен

(подпись)

(дата ознакомления)

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Оптимальный маршрут (нужное подчеркнуть): - выдан гражданину/его законному или уполномоченному представителю на бумажном носителе на руки

(подпись)	(дата)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
- направлен гражданину на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

(дата)	(подпись должностного лица)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица)

Приложение 3. Запрос об участие представителя реабилитационной организации в разработке ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) Приложение 5. Блок-схема организации сопровождения в федеральных учреждениях медико-социальной экспертизы