1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ

┌──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│1.1. Дата обращения "__" ________ 200_ г. │1.2. Время __ час. __ мин. │1.3. ФИО консультанта _____________│

└──────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌──────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

1.4. Вид обращения: │1.4.1. │ │ по телефону│1.4.2. │ │ письменное│1.4.3. │ │ персональное│1.4.4. │ │ прочее│

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

└────┬─────────────────┴───────────┬─────────┴──────────────────┬────┴─────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

1.5. Повод для обращения:│1.5.1. │ │ случай с пациентом│1.5.2. │ │ запрос информации│1.5.3. │ │ прочее │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

└─────────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────────────────┘

┌─┐ ┌─┐

1.6. ФИО абонента ______________________ 1.7. Абонент: 1.7.1. │ │ частное лицо 1.7.2. │ │ должностное лицо:

└─┘ └─┘

┌─────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│1.7.2.1. │ │ фельдшер СМП│1.7.2.2. │ │ врач СМП│1.7.2.3. │ │ врач анестезиолог-│1.7.2.4. │ │ врач- │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ реаниматолог │ └─┘ токсиколог │

├─────────────────────────┼─────────────────────┴────────┬──────────────────────┴─────┬────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│1.7.2.5. │ │ врач пр. │1.7.2.6. │ │ научный сотрудник│1.7.2.7. │ │ организатор │1.7.2.8. │ │ пр. ___│

│ └─┘ специальн. │ └─┘ │ └─┘ здравоохранения│ └─┘ │

└─────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────┴────────────────────┘

1.8. Организация:

┌──────────────────────┬────────────┬────────────────────┬──────────┬────────────────────────┬─────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│1.8.1. │ │ станция СМП│1.8.2. │ │ │1.8.3. │ │ городская│1.8.4. │ ││1.8.5. │ │ областная, │1.8.6. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │

│N п/с _____ N бр _____│поликлиника,│больница N ___ │ЦРБ │краевая, республиканская│центр/ │

│ │здравпункт │ │ │больница │отделение │

│ │ │ │ │ │острых │

│ │ │ │ │ │отравлений │

├──────────────────┬───┴──────┬─────┴─────────────────┬──┴──────────┴─┬────────────┬─────────┴─────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│1.8.7. │ │ медсан-│1.8.8. │ ││1.8.9. │ │ инфекционная│1.8.10. │ │ │1.8.11. │ │ │1.8.12. │ │ медицинский│

│ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│часть │госпиталь │больница │психиатрическая│медицинский │вытрезвитель │

│ │ │ │больница │институт или│ │

│ │ │ │ │НИИ │ │

├───────────────┬──┴────────┬─┴──────────────┬────────┴──────┬────────┴────────────┴──┬────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│1.8.13. │ │ │1.8.14. │ ││1.8.15. │ │ мед.│1.8.16. │ │ ОВД│1.8.17. │ │ ветлечебница│1.8.18. │ │ прочее │

│ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Роспотребнадзор│бюро СМЭ │часть СИЗО │ │ │ │

└───────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┴────────────────────────┴────────────────────┘

1.9. Субъект РФ __________________ 1.10. Населенный пункт _____________________________________

ул. _____________________ дом ________ корп. ____________ кв. ________ 1.11 Тел/факс _________________