Приложение № 1
В комиссию по определению стажа, дающего право на получение ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет,

(наименование налогового органа, в котором работает заявитель)
от  
(Ф.И.О., должность, подразделение, тел.)

Заявление
В соответствии с п. 4 Указа Президента Российской Федерации от 03.09.1997 № 982
“О периодах работы (службы), включаемых в стаж государственной службы федеральных государственных служащих, дающий право на установление ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет” прошу в порядке исключения включить в стаж государственной гражданской службы иные периоды работы, опыт и знания по которой необходимы для выполнения обязанностей по замещаемой должности федеральной государственной гражданской службы,
с		по		–		

(должность, наименование организации)
В указанный период работы занимался вопросами  
(перечислить характер деятельности, 

род занятий, выполнявшихся в указанной должности)
Опыт и знания, приобретенные в вышеуказанный период работы, способствовали повышению качества и эффективности работы для выполнения обязанностей

(перечислить обязанности в соответствии с должностной инструкцией)
по замещаемой должности  
(наименование должности)
	
(Ф.И.О., подпись и дата)