Сведения о достижениях в области физической культуры и спорта

Сведения о титулах чемпиона, призера Олимпийских игр, Паралимпийских игр, чемпионатов мира, Европы, Российской Федерации, национальных чемпионатов, обладателем которых является заявитель (при наличии):

наименование соревнования на русском языке (для иностранных наименований - в том числе в скобках на оригинальном языке): __________________________________;

место, занятое в соревновании:

;

место проведения соревнования:

;

год проведения соревнования:

.

Сведения о чемпионах, призерах Олимпийских игр, Паралимпийских игр, чемпионатов мира, Европы, Российской Федерации, национальных чемпионатов, подготовленных заявителем (при наличии):

фамилия, имя, отчество (при наличии) чемпиона, призера (для иностранного гражданина указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) в русскоязычной транскрипции и в скобках в оригинале): ______________________________________;

наименование соревнования (приводится наименование соревнования на русском языке (для иностранных наименований - в том числе на оригинальном языке; если однозначный перевод на русский язык некоторых наименований невозможен, то они приводятся на оригинальном языке и в скобках при возможности на английском языке без перевода на русский язык): ______________________________________________;

место, занятое в соревновании:

;

место проведения соревнования (на русском языке):

;

год проведения соревнования:

.

Сведения о почетных званиях, премиях в области физической культуры и спорта, которых удостоен заявитель (при наличии):

наименование почетного звания, премии в области физической культуры и спорта, которых удостоен заявитель, на русском языке, а для иностранных наименований - в том числе на оригинальном языке в скобках (если однозначный перевод на русский язык некоторых наименований невозможен, то они приводятся на оригинальном языке и в скобках при возможности на английском языке без перевода на русский язык): ____________________________________________________________________;

наименование организации, присвоившей почетное звание или присудившей премию (приводится наименование организации, присвоившей почетное звание или присудившей премию, на русском языке, а для иностранных наименований - в том числе на оригинальном языке в скобках (если однозначный перевод на русский язык некоторых наименований невозможен, то они приводятся на оригинальном языке и в скобках при возможности на английском языке без перевода на русский язык): _________________________________________________________________________;

год присвоения, присуждения:

.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица (в случае подачи заявления представителем заявителя):

наименование:

;

серия:

;

номер:

;

кем выдан:

;

дата выдачи: __.______________.____ г.

Контактная информация:

номер телефона:

;

адрес электронной почты (при наличии):

.

Дата подачи заявления __.______________.____ г.

Подпись заявителя (представителя заявителя): ___________________.