Признание иностранной ученой степени

Прошу провести признание ученой степени:

наименование ученой степени:

.

Сведения об обладателе иностранной ученой степени:

фамилия:

;

имя:

;

отчество (при наличии):

;

дата рождения: __._______________.____ г.;

гражданство:

;

серия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность (при наличии): _________________________________________________________________________;

номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

;

страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии):

.

Ученая степень получена в:

наименование государства, в котором получена ученая степень, на русском языке: __________________________________________________________________________;

на основании защиты диссертации по теме (тема диссертации указывается на русском языке): ___________________________________________________________________.

Диссертационное исследование выполнено в:

полное наименование организации:

.

Документ об ученой степени выдан (указывается полное наименование организации или органа, выдавшего документ об ученой степени, на русском языке): ____________.

Сведения об ученой степени, помимо ученой степени, представленной к признанию (при наличии):

наименование ученой степени:

;

серия (при наличии) и номер диплома:

;

дата и номер решения о присуждении ученой степени:

;

полное наименование организации или органа, выдавшего документ об ученой степени, на русском языке: __________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица (в случае подачи заявления представителем заявителя):

наименование:

;

серия:

;

номер:

;

кем выдан:

;

дата выдачи: __.____________.____ г.

Контактная информация:

номер телефона:

;

адрес электронной почты (при наличии):

.

Дата подачи заявления __.____________.____ г.

Подпись заявителя (представителя заявителя): _________________.