2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА проводить общий (клинический) анализ развернутый с оценкой мазка периферической крови, исследование уровня ретикулоцитов в крови, исследование скорости оседания эритроцитов [1, 4, 18, 20 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в общем (клиническом) анализе крови развернутом необходимо оценить лейкоцитарный и тромбоцитарный росток (диагностика синдрома Фишера-Эванса). При АИГА чаще всего анемия носит макроцитраный характер (увеличение MCV - средний объем эритроцита). При обзоре мазка периферической крови можно обнаружить микросфероциты (при "тепловой" АИГА) и полихромазию, нормобласты (при выраженном нормобластозе будет наблюдаться ложный лейокцитоз при автоматическом анализе крови и омоложение миелоидного ростка), возможно обнаружение шизоцитов (дифференциальная диагностика с микроангиоптиями), атипичных клеток (при лейкозах), агглютинацию эритроцитов (при ХАБ/ХАС).

В редких случаях при "тепловой" АИГА может отмечаться ретикулоцитопения на ранних стадиях заболевания, или когда антитела также взаимодействуют с антигенами на мембране ретикулоцитов, или при сопутствующей вирусной инфекции, например, парвовирус B19.

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА проводить анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием уровня общего белка в крови, исследованием уровня альбумина в крови, исследованием уровня мочевины в крови, исследованием уровня креатинина в крови, исследованием уровня свободного и связанного билирубина в крови, определением активности аспартатаминотрансферазы в крови, определением активности аланинаминотрансферазы в крови, определением активности лактатдегидрогеназы в крови, исследованием уровня гаптоглобина в крови, определением активности щелочной фосфатазы в крови, исследованием уровня глюкозы в крови [1, 4, 18, 20 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у большинства пациентов с гемолизом выявляется повышение билирубина за счет непрямой фракции, повышение активности ЛДГ и снижение гаптоглобина в сыворотке крови. Оценка функции печени необходима для выявления возможного сопутствующего гигантоклеточного гепатита, особенно у младенцев и детей раннего возраста, или вирусного поражения печени, которые могли спровоцировать развитие АИГА. Также необходимо исходное обследование почек, поскольку само заболевание и его лечение могут повлиять на функцию почек.

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА выполнение прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса) и непрямого антиглобулинового теста (тест Кумбса) для подтверждения иммунного генеза гемолитической анемии [1, 2, 4, 8, 9, 20 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: лабораторная диагностика АИГА основана на выявлении аутоантител, прикрепленных к эритроцитам (прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)) и свободных антител в сыворотке крови (непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса)).

Сначала следует проводить прямой антиглобулиновый тест (прямую пробу Кумбса) с использованием полиспецифических сывороток, способных идентифицировать как IgG, так и C3 фиксированных на эритроцитах. При получении положительного результата необходимо проведение анализа с моноспецифическими анти-IgG и анти-C3 сыворотками.

Пациенты с ХАБ/ХАС имеют положительный результат с анти-C3 сывороткой и отрицательный с анти-IgG. Целесообразно определение титра холодовых агглютининов при положительном прямом антиглобулиновым тесте (прямой пробе Кумбса) с анти-C3 сывороткой (титр антител более 1:64 имеет клиническое значение).

В случае впервые выявленной АИГА у детей с внутрисосудистым гемолизом, независимо от результатов прямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса) (отрицательная или положительная), необходимо провести поиск аутоантител Доната-Ландштейнера.

В некоторых случаях при АИГА прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) может быть отрицательным (до 10%). Диагноз Кумбс-негативной АИГА может быть установлен при исключении всех других неиммунно-опосредованных причин гемолиза (таблица N 3), а также требует дополнительных тестов, например с использованием моноспецифических сывороток против IgA или IgM.

Таблица N 3. Неиммунные гемолитические анемии.

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА выполнение общего (клинического) анализа мочи для оценки функции почек и диагностики гемоглобинурии [1, 18, 20, 23, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител, при наличии возможности - фенотипирование эритроцитов по редким факторам (определение фенотипа антигенов эритроцитов системы MNS, определение фенотипа антигенов эритроцитов системы Lewis) в связи с возможной необходимостью проведения гемотрансфузии [1, 18, 20 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА скрининговое обследование на первичные и приобретенные иммунные нарушения: исследование уровня иммуноглобулина A в крови, исследование уровня иммуноглобулина M в крови, исследование уровня иммуноглобулина G в крови, исследование уровня парапротеинов в крови, иммунофенотипирование периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные) (в том числе определение количества двойных негативных Т-клеток с фенотипом CD3+, CD4-, CD8-, TCR альфа/бета+) [1, 4, 18, 21 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: скрининг на выявление основных причин развития АИГА необходим каждому ребенку, особенно при дебюте заболевания в раннем возрасте (до 3-х лет). Следует отметить, что иммунологические тесты лучше всего проводить до начала лечения.

При отсутствие возможности исследования двойных негативных Т-клеток (скриннинг аутоиммунного лимфопролифератиного синдрома, АЛПС), возможно определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови (значимо повышен при АПЛС). Последующее, более углубленное тестирование, проводится по мере необходимости.

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА проведение скрининга на ревматологические заболевания: определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК, определение содержания антител к ДНК нативной, исследование уровня C3 фракции комплемента, исследование уровня C4 фракции комплемента [1, 4, 18, 21, 23, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с АИГА проведение вирусологического обследования: определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови количественное исследование, определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, количественное исследование, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови [1, 4, 18, 21 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при подозрении на ХАС показано определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови, которые будут указывать на недавнюю инфекцию.