Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

Заявка

____________________________________________________________________

наименование спортивного соревнования

"__" ________ 20__ г. _______________________

сроки проведения место проведения

N

Фамилия Имя спортсмена

Дата рождения спортсмена

Спортивный разряд имеет

Спортивный разряд выступает

Округ/

Субъект РФ/

город

Спортивная организация /полное наименование/

Тренеры специалисты/ФИО полностью/

Медицинский допуск/

страховка

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ______________/_____________________

"__" ________ 20__

МП

Руководитель региональной спортивной федерации

______________/_____________________

"__" ________ 20__

МП

ДОПУЩЕНО ________ спортсменов

Руководитель медицинской организации ______________/_____________________

"__" _______________ 20__