Приложение 45.1. Заявка на оказание услуги по выдаче копий документов, в том числе дорожных ведомостей, заявок на перевозку грузов, учетных карточек, ведомостей подачи и уборки вагонов, памяток приемосдатчика, актов общей формы, распоряжений ОАО "РЖД" по вопросам условий организации и оплаты перевозок (Форма)

Дата заполнения Заявки ____________ г.

Заявка N ________

на оказание услуги по выдаче копий документов, в том числе

дорожных ведомостей, заявок на перевозку грузов, учетных

карточек, ведомостей подачи и уборки вагонов, памяток

приемосдатчика, актов общей формы, распоряжений ОАО "РЖД"

по вопросам условий организации и оплаты перевозок

1. Наименование организации (Клиента)/ОКПО:

___________________________

2. Контактные данные организации

(Клиента): ___________________________

(указываются контактные номера телефонов, факса, адрес электронной почты,

ФИО контактного лица, почтовый адрес)

3. Вид документа:

_____________________________________________________ 4. Номер

документа: ___________________________________________________

5. Дорога оформления документа:

_______________________________________

6. Станция оформления документа:

_____________________________________

7. Дата документа:

_____________________________________________________

8. Роль Клиента в документе:

__________________________________________

9. Формат получения информации (отметить один вариант):

┌─┐ ЛК/РЖД-ГРУЗ ┌─┐ Почтовое отправление

└─┘ ЭТРАН └─┘ (для бумажного формата документа)

Клиента:

________________________________ _________________________________

(И.О. Фамилия, должность) (подпись)

Стоимость услуги: _________________________________________________________

(заполняется ОАО "РЖД")

Со стоимостью услуги согласен:

________________________________ _________________________________

(И.О. Фамилия, должность) (подпись)