Приложение 16.1. Заявка (Форма)

Заявка N _______

(а) на пробег собственного (арендованного) локомотива в ремонт, для

экипировки с путей общего пользования, расположенных на железнодорожной

станции, на специализированные пути, принадлежащие ОАО "РЖД", на которых

расположено локомотивное депо, с оформлением акта общей формы (в пределах

одной станции)

(б) на пробег собственного (арендованного) локомотива из ремонта, с

экипировки со специализированных путей, принадлежащих ОАО "РЖД", на которых

расположено локомотивное депо, на пути общего пользования железнодорожной

станции с оформлением акта общей формы (в пределах одной станции) <22>

1. Дата заполнения заявки __.__.____ г.

2. Железная дорога оказания услуги: _______________________________________

3. Станция оказания Услуги: _______________________________________________

4. Локомотив N ____________, дата выпуска __.__.____ г.

5. Локомотив следует в локомотивное депо/Локомотив следует из локомотивного

депо: __________________________

6. Предполагаемая дата оказания Услуги: __.__.____ г.

7. Наименование (ИНН, ОКПО) Клиента _________________________

8. Контактные данные Клиента: _____________________________________________

(указывается контактные номера телефонов, факса, адрес электронной почты,

ФИО контактного лица, режим работы)

Клиент: __________/__________/__________

(подпись/ФИО/должность)

ФОРМА СОГЛАСОВАНА