5. Образец заявления об участии в экзаменах в форме ЕГЭ

5. ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ УЧАСТИИ В ЭКЗАМЕНАХ В ФОРМЕ

ЕГЭ <101>

--------------------------------

<101> Для участников ГИА.

Для участников ЕГЭ форма заявления об участии в экзаменах определяется с учетом того, что заявления об участии в экзаменах подаются в места регистрации на сдачу ЕГЭ, утвержденные ОИВ. Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ в резервные сроки основного периода проведения ЕГЭ. Участие в ЕГЭ выпускников прошлых лет в иные сроки проведения ЕГЭ допускается только при наличии у них уважительных причин (болезни или иных обстоятельств), подтвержденных документально, и соответствующего решения ГЭК.

Руководителю образовательной

организации

____________________

Заявление об участии в ЕГЭ

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество)

.

.

(Дата рождения)

(Контактный телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Серия

Номер

Пол:

Мужской

Женский

СНИЛС

Прошу зарегистрировать меня для участия в ГИА в форме ЕГЭ по следующим

учебным предметам:

Наименование учебного предмета

Отметка о выборе

Выбор периода проведения ЕГЭ <102>/даты в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ <*>

Русский язык

Математика (базовый уровень)

Математика (профильный уровень)

Физика

Химия

Информатика

Биология

История

География

Английский язык (письменная часть)

Английский язык (устная часть)

Немецкий язык (письменная часть)

Немецкий язык (устная часть)

Французский язык (письменная часть)

Французский язык (устная часть)

Испанский язык (письменная часть)

Испанский язык (устная часть)

Китайский язык (письменная часть)

Китайский язык (устная часть)

Обществознание

Литература

--------------------------------

<102> Досрочный/основной/дополнительный

<*> Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного

периода и "РЕЗ" - резервные сроки.

Прошу организовать проведение экзаменов в условиях, учитывающих состояние

моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

┌──┐

│ │ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций ПМПК

└──┘

┌──┐

│ │ оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки,

└──┘ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной ФГУ МСЭ

Необходимые условия проведения ГИА:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С порядком проведения ГИА, в том числе со сроками, местами проведения

ГИА, с основаниями для удаления из ППЭ, с процедурой досрочного завершения

экзамена по объективным причинам, правилами заполнения бланков, о ведении в

ППЭ и аудиториях видеозаписи, с порядком подачи и рассмотрения апелляций о

нарушении Порядка и о несогласии с выставленными баллами, со временем и

местом ознакомления с результатами ГИА, ознакомлен/ознакомлена.

Подпись заявителя ______________/______________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

Подпись родителя (законного представителя) несовершеннолетнего участника

ГИА ______________/______________________ (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

Регистрационный номер