Акт о досрочном завершении экзамена по объективным причинам (код формы ППЭ-22)

Рисунок 384

(регион)

(код МСУ)

(код ППЭ)

(номер аудитории)

(предмет)

(дата экз.: число-месяц-год)

┌────┐

АКТ ППЭ-│ 22 │

о досрочном завершении экзамена └────┘

по объективным причинам (код формы)

Сведения об участнике экзамена

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Документ, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия) (номер)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ) │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Образовательная организация участника экзамена ____________________________

___________________________________________________________________________

Досрочно завершил экзамен по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Время завершения экзамена по объективным причинам │ │ │:│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘

час. мин.

Медицинский работник/ _______________/ _______________/

Технический специалист <*> (подпись) (ФИО)

(<*> подпись технического

специалиста ставится только

в случае технического сбоя

при проведении экзамена)

Ответственный организатор в аудитории

_______________/ _______________/

(подпись) (ФИО)

Руководитель ППЭ _______________/ _______________/

(подпись) (ФИО)

Член(ы) ГЭК _______________/ _______________/

(подпись) (ФИО)

_______________/ _______________/

(подпись) (ФИО)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │ . │ │ │. │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(число) (месяц) (год)