Ведение больных с массивной кровопотерей

Основными задачами интенсивной терапии является обеспечение адекватной доставки кислорода клетке и его потребление, коррекция гемостаза.

- У пациентов с СМВ при наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК рекомендуется начинать с введения сбалансированных солевых растворов (B05CB) [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с СМВ при немассивной кровопотере рекомендуется проводить инфузионно-трансфузионную терапию рестриктивного характера [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: у пациентов с СМВ необходимо достичь целевых показателей адекватности перфузии после осуществления "хирургического" гемостаза. Либеральная инфузионно-трансфузионная терапия, раннее достижение целевых показателей гемодинамики (до хирургического гемостаза) могут приводить к гемодилюции, повышенному перфузионному давлению, что влечет за собой увеличение кровопотери [83, 84]. В отдельных случаях, у пациентов с отягощенным коморбидным фоном, при необходимости обеспечения персонализированного подхода к инфузионной терапии допустимо использовать такие методы оценки волемического статуса как эхокардиография (оценка сердечного выброса, ударного объема, скорости кровотока) и транспульмональная термодилюция [219].

- Пациентам с СМВ рекомендуется проведение гемотрансфузии при уровне гемоглобина менее 70 г/л; пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии может быть выше - 90 г/л [13, 27, 28, 235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с СМВ рекомендуется трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления [235].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- У пациентов с СМВ при массивной кровопотере рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов более 50 x 10⁹/л [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- У части пациентов с СМВ (с признаками выраженной гипоперфузии) рекомендуется использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ: C01CA24) с целью поддержания необходимого перфузионного давления [27, 28, 225, 226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ: C01CA24) также может быть рекомендовано при снижении контрактильной функции сердца с целью ее улучшения [27, 28, 225, 226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: критериями восстановления адекватной перфузии служат: состояние кожных покровов (мозаичность, время заполнения капилляров, температура); уровень сознания; величина диуреза; нормализация КЩС, лактата; достижение целевого уровня гемодинамики [13, 16].

Критериями адекватности трансфузионной терапии служат: отсутствие патологической кровоточивости (при условии выполненного "хирургического" гемостаза); нормализация гемостаза по глобальным коагулологическим тестам и/или тестированием гемостаза вязкоэластическими методиками (например, тромбоэластография) [16, 27, 28].