3.3. Эндоскопическое лечение

- У пациентов с СМВ при продолжающемся кровотечении из разрывов пищевода и/или желудка рекомендуется выполнить гемостаз (A16.12.020 Остановка кровотечения из периферического сосуда) через эндоскоп (видеогастроскоп гибкий, многоразового использования) [13, 19, 23, 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: при остановившемся кровотечении возможно удаление кровяного сгустка с помощью прицельного отмывания [13, 19, 23, 31].

- У пациентов с СМВ при остановившемся кровотечении эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения рутинно не рекомендуется [13, 19, 23, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в таких случаях важным является обеспечение адекватной медикаментозной профилактики рецидива кровотечения. Эндоскопическую остановку (профилактику рецидива) кровотечения необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации пациента. У пациентов с СМВ для эндоскопической остановки кровотечения из разрывов и профилактики его рецидива целесообразно применять инъекционный метод гемостаза в сочетании с термическими (диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция (A22.30.033.001)) или клипирование (Остановка кровотечения из периферического сосуда; Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуляции; Остановка кровотечения эндоскопическая с использованием термокоагуляции, Клипирование кровоточащего сосуда эндоскопическое, Коагуляция кровоточащего сосуда аргонплазменная) [13, 14, 19, 23]. Инъекционный гемостаз в качестве монотерапии не обеспечивает должной эффективности и должен применяться только в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза. Как дополнение к комбинированному эндоскопическому гемостазу могут быть использованы и другие местные методы эндоскопического гемостаза [13, 14, 19, 23, 31].

- У пациентов с СМВ повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре или при рецидиве кровотечения [86].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: рутинное выполнение контрольного эндоскопического исследования у всех пациентов с СМВ нецелесообразно. При неполноценном первичном осмотре повторное эндоскопическое исследование рекомендуется выполнить в ближайшие часы после первой ЭГДС [87, 227].

- Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения после его эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется введение ИПН (например, эзомепразола** в дозировке 80 мг внутривенно болюсно и затем непрерывно по 8 мг в час в течение 72 часов) тотчас после выполнения эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения [13, 19, 23, 81].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: пациентам с СМВ, которые исходно получали ИПН в парентеральной форме, перевод на пероральные формы производят через 72 часа от начала терапии [13, 19, 23]. Пациентам с СМВ с низким риском рецидива кровотечения целесообразно парентеральное введение ИПН после выполнения эндоскопии в течение 72 часов с последующим переходом на пероральные формы вплоть до выписки из стационара и далее до полного заживления разрыва - источника перенесенного кровотечения [13, 19, 23].

Пациентам с низким риском рецидива кровотечения переход на энтеральное питание возможен в ближайшие часы после завершения эндоскопического вмешательства [13, 19, 23]. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения разрешается пить и принимать жидкую не ранее чем через 24 часа после остановки кровотечения [228, 229].

- Всем пациентам с СМВ при подтверждении наличия Hp-инфекции рекомендуется проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведенной эрадикации [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: эрадикационная терапия начинается после перевода пациентов на пероральный прием ИПН [161]. Успешная эрадикация значительно снижает риск возникновения рецидивов кровотечения [162, 166].