1.2.2. Токсикодинамика. Механизм кардиотоксического действия

Механизм действия гликозидов связан (60% и более) с угнетением функции мембранной Na⁺/K⁺-АТФ-азы в сердце, мозге и других органах. Гипокалиемия усиливает эффекты гликозидов, что дополнительно подавляет активность Na⁺/K⁺-АТФ-азы. Гликозиды обладают тормозной активностью Na⁺/K⁺-насоса в миокарде. Токсические дозы сердечных гликозидов нарушают удаление из клетки Na⁺ и возврат K⁺, вышедшего из клетки в момент реполяризации ее мембраны. Основной причиной зависимости дефицита калия от магниевой недостаточности считают расстройство работы без ионов Mg²⁺ натрий калиевого насоса (Mg²⁺-зависимой Na⁺/K⁺-АТФ-азы), накапливающего калий внутри клетки. Гипокалигистия приводит к снижению поляризации клеточной мембраны (этому способствует и задержка Na⁺ внутри клетки). Так как потенциал покоя оказывается ниже нормы, то во время возбуждения и амплитуда потенциала действия снижена, поэтому нарушается процесс сопряжения изменений потенциала действия мембраны, с сокращением миофибрилл. Мембранная Na⁺/K⁺-АТФ-аза различных клеток в сердце имеет неодинаковое сродство к гликозидам. Причем АТФ-аза клеточных мембран проводящей системы сердца в 2,5 раза чувствительнее, чем энзим миоцитов миокарда. Это является причиной развития отрицательного дромотропного действия, а вследствие повышения активности блуждающего нерва нарушается проведение в атриовентрикулярном узле [5, 27, 29].

Токсические концентрации сердечных гликозидов способствуют облегчению освобождения ацетилхолина. Из-за ингибирования Na⁺/K⁺-АТФ-азы в биомембранах изменяется соотношение Na⁺/K⁺, что способствует поступлению Ca²⁺ (накопление Ca²⁺ в кардиомиоцитах приводит к поздним последеполяризациям, что приводит к экстрасистолии и ЖТ) в клетки в обмен на Na⁺. В результате данных изменений в волокнах Пуркинье возникает спонтанная деполяризация, способствующая появлению эктопических очагов возбуждения в желудочках и экстрасистолии. Токсические дозы сердечных гликозидов повышают активность парасимпатической системы (блуждающего нерва), способствуют освобождению ацетилхолина из окончаний холинергических нервов в сердце, тем самым, усиливая рефлекс с баро- и хеморецепторов, что приводит к развитию брадикардии, нарушению проводимости, атриовентрикулярным блокадам, асистолии [27, 29]. Кардиальные признаки острого отравления сердечными гликозидами представлены в таблице. 3.

Таблица 3 - Кардиальные признаки острого отравления сердечными гликозидами по В.В. Афанасьеву (2009) [35]

Токсическое действие СГ обусловлено избыточным ингибированием Na⁺/K⁺-АТФ-азы, аккумулирующим кальций внутри клетки ("кальциевая перегрузка клетки" вызывает фибрилляцию желудочков), и "спонтанным" высвобождением кальция из саркоплазматического ретикулума, которое служит триггером замедления постдеполяризации и сердечных аритмий, которые являются ведущими кардиальными нарушениями [24, 25, 26, 28, 36].

Гипокалиемия усиливает токсические фармакологические эффекты СГ, возникают более выраженные нарушения ритма, при меньшей их сывороточной концентрации. Возникновению гипокалиемии способствует использование петлевых диуретиков, недостаточное его поступление в организм и выведение из организма в результате диареи.