1.2.1. Токсикокинетика сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия

Агликоны (генины) сердечных гликозидов являются производными циклопентано-пергидрофенантрена [1].

Фармакокинетика СГ зависит от интенсивности поляризации их молекул, степени растворимости в воде и липидах. По степени растворимости гликозиды можно расположить в следующем порядке: дигитоксин > цимарин > медилазид > дигоксин > целанид > строфантин > конваллятоксин.

Основные показатели фармакокинетики сердечных гликозидов. Всасывание жирорастворимых СГ (дигитоксина, цимарина, медилазида) из желудочно-кишечного тракта происходит на 60 - 100% с максимальной концентрацией в плазме крови через 45 - 60 минут. При повышенной кислотности желудочного сока гликозиды разрушаются. В плазме крови гликозиды могут быть связанными с альбуминами или циркулировать в свободном состоянии. Клинические эффекты СГ зависят от их средней сывороточной концентрации, которая, определяется скоростью всасывания, распределения и выведения [29].

Полярные гликозиды практически не связаны с белками плазмы (дигоксин, цимарин, медилазид на 25%), а неполярные (дигитоксин) почти целиком связаны с ними. Фармакокинетические свойства основных используемых в медицинской практике сердечных гликозидов - дигоксина и дигитоксина представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Фармакокинетические свойства основных используемых в медицинской практике сердечных гликозидов - дигоксина и дигитоксина (Р. Хофмана и соавт. 2010, с внесением дополнений Б.Б. Яцинюк и соавт., 2025) [29].

Фармакокинетические- и динамические показатели веществ	Дигитоксин	Дигоксин
Начало фармакологического эффекта после приема
перорально (часы)	1 - 3 - 6 <*>	1,5 - 6 <*>
внутривенно (мин)	30 - 120	5 - 30
Максимальный фармакологический эффект после приема
перорально (часы)	6 - 12 - 14	4 - 6
внутривенно (часы)	4 - 8	1,5 - 3
Всасывание в ЖКТ (%)	> 95	40 - 90
Связь с белками плазмы (%)	97	25
Объем распределения (л/кг)
у взрослых	0,6 - 0,9	5 - 6 - 8
у детей	1	10 - 16
Выведение из сыворотки крови
у взрослых	11 (8) дней
у детей	11 (6) дней
Терапевтический диапазон сывороточной концентрации (нг/мл)	12 (13 - 15) при 25 - 30 может быть неблагоприятный эффект	0,5 - 2,0; 0,8; при 2,0 может быть неблагоприятный эффект
Длительность действия (сутки)	14	2
Элиминация (%)	почечный метаболизм - 80%	экскреция в почках (60 - 80%) и кишечнике (20 - 40%)
Терапевтическая концентрация в крови (мг/л) <**>	0,003 - 0,04	0,0007 - 0,0022 (минимальная)
Токсическая концентрация в крови (мг/л) <**>		0,002 - 0,004 (минимальная)
Летальная концентрация в крови (мг/л) <**>	0,32	0,015

Примечание: <*> - учитывая временной период, представленный в таблице, необходимо констатировать, что, если после перорального приема токсической дозы ЛП прошло 6 часов и при осмотре пациента, не выявлены клинические проявления отравления, они вряд ли могут быть возможны далее; <**> - указанные концентрации цитированы - [30, 31, 32, 33].

Большая часть дигитоксина при "первом прохождении" через печень не метаболизируется и экскретируется с желчью в кишечник, реабсорбируется и поступает снова в печень. Кишечно-печеночная рециркуляция продолжается до полного превращения свободного дигитоксина в метаболиты, которые выводятся из организма с мочой. Ежедневно выводится 14% от общего содержания в организме. Экскреция и метаболизм не зависят от функционального состояния печени и почек. Дигитоксин вследствие высокой биодоступности и небольшой скорости элиминации быстро кумулирует [1]. Вещества Оландра обыконовенного, Обойника греческого, Кендыря коноплевого не обладают выраженными кумулятивными свойствами. Вещества (олиторозид и корхорозид), содержащиеся в Джуте длинноплодном и Желтушнике сером не обладают кумулятивными свойствами.

Дигитоксин практически полностью гидролизуется в печени и выводится в виде метаболитов. Элиминация целанида, медилазида происходит почками. СГ обладают малой широтой терапевтического действия (узкое терапевтическое окно), что обуславливает возникновение нежелательных фармакологических эффектов (передозировка; отравление) [16, 24, 34]. Совместный прием антибиотиков (Макролидов) способствует подавлению метаболизма дигоксина, тем самым увеличивая его биодоступность [29].

Период полувыведения, максимальная суточная доза и поддерживающая доза лекарственных препаратов представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Период полувыведения, максимальная суточная доза и поддерживающая доза лекарственных препаратов [28, 29]

Действующее вещество/торговое наименование	Т_1/2 (ч) <*>	Дозы ЛП (мг)
Гликозиды наперстянки
Ацетилдигитоксин		СД_max - 2 - 4 мл 0,01%, в/в СД_max - 0,4 - 0,8 мг, per-os ПД - 1 - 2 мл 0,01%, в/в ПД - 0,1 - 0,3 мг, per-os
Ацетилдигоксин		СД_max - 2 - 4 мл 0,01%, в/в СД_max - 0,4 - 0,8 мг, per-os ПД - 0,1 - 0,2 мг, per-os
Дигитоксин/Дигофтон	140	0,15 - 0,5 в сутки, внутрь
Дигоксин/Дигоксин Дигоксина таблетки 0,00025 г. (0,25 мг)	36 - 40 - 51	СД_max - 1,25 мг, ПД - 0,125 - 0,75 мг
Ланатозид Ц/Целанид		СД_max, peros - 0,001 г; внутривенно - 0,0008 г
Метилдигоксин (Медилазид, Ланитоп, Бемекор)	38 - 56 - 63	Насыщающая - 0,8 - 1 мг/сут., в/в Насыщающая - 0,2 мг/сут., per-os ПД - 0,1 - 0,4 мг
Гитоксиан, Гитоксигенин, Гитогиатит, Пентаформилгитоксин, Гитоформат, Гитогиат
Гликозиды морского лука
Просцилларидин
Просцилларидин в комбинации с другими препаратами
Гликозиды строфанта
Уабаин/Строфантин-Г	24 - 72	СД_max, внутривенно - 1 мг (4 мл)
Строфантин-К/Строфантин К	18 - 20 - 24
Цимарин (в корнях кендыря коноплевого)	30 - 38	СД_max - 1 - 2 мл 0,05%, в/в разовая 1 мл = 0,0005 грамм СД_max - 1,5 мл 0,05%, в/в суточная 1 мл = 0,0075 грамм
Сердечные гликозиды другие
Перувозид
Ландыша листьев гликозид (гликозид листьев ландыша майского)/Коргликард, Коргликон	Нет данных	СД_max, внутривенно - 1200 мкг (2 мл)

Примечание: T_1/2 - период полувыведения (период зависит от функции почек); СД_max - максимальная суточная доза; ПД - поддерживающая доза.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.2.2. Токсикодинамика. Механизм кардиотоксического действия