Оборотная сторона

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН (ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕН (ОЗНАКОМЛЕНА).

Дата подачи заявления (заполняется заявителем)

Дата получения проездного документа (заполняется заявителем)

Подпись заявителя при подаче заявления		Подпись заявителя при получении проездного документа

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Дата приема документов	Проездной документ выдан:
Регистрационный номер	Серия	Номер	Дата выдачи
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный проездной документ

Приложение N 2. Заявление о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации