Данные законного представителя

15. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

16. Пол

Рисунок 17 Мужской Рисунок 18 Женский

17. Дата рождения

18. Место рождения:

19. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения

представлены в приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место

изменения

20. Адрес регистрации проживания (пребывания) на территории Российской Федерации:

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

по

21. Удостоверение беженца:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

22. Имеется ли проездной документа Рисунок 19 Да Рисунок 20 Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН (ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕН (ОЗНАКОМЛЕНА).

Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)

Дата получения проездного документа (заполняется законным представителем)

Подпись законного представителя при подаче заявления		Подпись законного представителя при получении проездного документа

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Дата приема документов	Проездной документ выдан:
Регистрационный номер	Серия	Номер	Дата выдачи
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление	Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный проездной документ

Оборотная сторона Приложение. Сведения об изменении персональных данных