|
Пациенты с артериальной гипертензией
|
Следует продолжать прием, назначенных ранее препаратов из группы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II.
|
|
Пациенты с гиперлипидемией
|
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы обладают иммуномодулнрующим эффектом. При подтверждении COVID-19 прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы не прекращается. Если пациенты не принимали ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, то препараты назначаются при легком и среднетяжелом течении. Во время лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском рабдомиолиза.
|
|
Пациенты с острым коронарным синдромом
|
Пациенты с острым коронарным синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства. Тактика ведения пациентов с острым коронарным синдромом не должна отличаться от стандартно принятой.
|
|
Пациенты с сахарным диабетом
|
Сахарный диабет (СД) является фактором риска развития тяжелой пневмонии и септического течения вирусной инфекции, ассоциированного с развитием полиорганной недостаточности и повышением риска осложнений и смерти. Про легком течении COVID-19 у пациента с СД проводится:
|
|
|
-
|
контроль гликемии каждые 4 - 6 ч с расширением питьевого режима до 2 - 3 литров в сутки с учетом сопутствующих заболеваний.
|
|
|
-
|
продолжение текущей сахаросннжающей терапии.
|
|
|
-
|
целевые показатели гликемии натощак - не более 7 ммоль/л, через 2 часа после еды - не более 10 ммоль/л.
|
|
|
При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии натощак выше 10 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче, начать терапию ннсулинами средней продолжительности действия и нх аналогами для инъекционного введения (например, инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный]** или инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения) или увеличить его дозу (если пациент ранее уже получал базальную инсулинотерапию).
При среднетяжелом течении COVID-19 и появлении респираторных симптомов:
|
|
|
-
|
контроль гликемии каждые 3 - 4 ч, контроль кетонов в моче, контроль содержания лактата крови;
|
|
|
-
|
при уровне глюкозы плазмы натощак менее 10 ммоль/л и глюкозы плазмы через 2 часа после еды менее 13 ммоль/л и отсутствии кетонурии можно продолжить терапию неинсулиновыми сахароснижающими препаратами под контролем показателей лактата крови, кетонов крови и мочи, уровня сатурации, функции почек и печени;
|
|
|
-
|
при уровне глюкозы плазмы натощак выше 10,0 ммоль/л или глюкозы плазмы через 2 часа после еды более 13 ммоль/л, или при появлении кетонов в моче, или повышении содержания лактата крови необходимо отменить прием не инсулиновых препаратов (метформнна**, ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (DPP-4), аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы2-го типа, производных сульфонилмочевины) и начать базис-болюсную инсулинотерапию (препаратами инсулина короткого действия и их аналогами для инъекционного введения и инсулинами длительного действия и их аналогами для инъекционного введения);
|
|
|
-
|
целевые показатели гликемии натощак - не более 7,5 ммоль/л.
|
|
|
Про тяжелом течении COVID-19 с прогрессированием дыхательной и полнорганной недостаточности:
|
|
|
-
|
контроль гликемии ежечасно при гликемии выше 13,0 ммоль/л или каждые 3 ч при гликемии ниже 13,0 ммоль/л для коррекции скорости введения инсулина короткого действия и их аналоги для инъекционного введения и инсулина длительного действия и их аналоги для инъекционного введения, контроль содержания кетонов в моче и лактата в крови проводится 2 раза в день.
|
|
|
-
|
отменить все неинсулнновые сахароснижающие препараты. Вводить инсулин короткого действия и их аналоги для инъекционного введения и инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введенияв базис-болюсном режиме подкожно или путем внутривенной инфузии с помощью ннфузомата
|
|
|
-
|
Целевые показатели гликемии 10 - 13 ммоль/л
|
|
|
Особенности лечения COVID-19\ пациентов с СД:
|
|
|
1.
|
пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции.
|
|
|
2.
|
при назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии. Необходимо проводить контроль каждые 3 ч, увеличить скорость подачи ннсулннов и их аналогов по данным контроля гликемии (доза может быть увеличена в 2 - 3 раза в сравнении с исходной).
|
|
|
3.
|
для пациентов с СД характерно более быстрое развитие ОРДС. Обосновано ранее упреждающее назначение моноклональных антител для терапии цигокинового шторма. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров интерлейкинового воспаления для своевременного назначения терапин.
|
|
|
4.
|
имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома. Назначение антигромботических средств является обязательным при использовании соответствующих схем лечения.
|
|
|
При выписке пациентов из стационара:
|
|
|
-
|
предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина на время самоизоляции;
|
|
|
-
|
возможно возобновить прием метформина**, ингибиторов дипептиднлпептидазы-4 (DPP-4), аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1)), ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы2-го производных сульфонилмочевины через 2 недели в случае полной реконвалесценцнн пациента;
|
|
|
-
|
продолжение приема антитромботических средств до полного выздоровления.
|
|
|
В качестве специфической профилактики применяются препараты альфа-интерферона.
|
|
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких
|
При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого наблюдения за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется продолжение базисной терапии бронходнлатнрующнмн средствами бета2-адреномиметикамн дтнтельного действия (R03AC), если они не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГКС должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков. Небулайзерная терапия должна избегаться и применяться лишь по жизненным показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль. Системные ГКС должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.
|
|
Пациенты с бронхиальной астмой
|
При выявлении COYID-19 у пациентов с бронхиальной астмой базисная терапия, в том числе топическими ГКС, должна сохраняться в том же объеме, что и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы проводится по общим правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие же. как и для ХОБЛ. Если пациент применял биологическую терапию, ему необходимо продолжение этого лечения, так как противопоказаний для введения препаратов иммунобиологической терапии нет.
|
|
Пациенты с интерстициальными, редкими и генетически детерминированными заболеваниями легких
|
Пациенты из данных групп, заболевшие COYID-19, должны наблюдаться совместно со специалистами по конкретной патологии, учитывая возможные осложнения, неблагоприятные лекарственные взаимодействия и особенности терапии дыхательной недостаточности.
|
|
Пациенты с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями
|
Особенностями лечения пациентов с ИВРЗ в условиях пандемии COYID-19 являются:
|
|
|
-
|
в случае инфицирования SARS-CoV-2 пациентов с ИВРЗ следует временно (до полного выздоровления) прервать лечение стандартными оазисными противовоспалительными препаратами (БПВП) (метотрексат**, лефлуномид**, азатиоприн**), генно-инженерными биологическими препаратами (ингибиторы фактора некроза опухоли- , ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-12/23, ИЛ-23, блокаторами ко-стнмуляции T-клеток, анти-B клеточными препаратами (ритуксимаб**, белимумаб) и "таргетными" БПВП (ингибиторы янус-ассоциированной киназы киназы (JAK) и ингибиторы фосфодиэстеразы 4 (ФДЭ4)) и обратиться за консультацией к врачу-ревматологу;
|
|
|
-
|
необходимо продолжить прием аминохинолинов (или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазнна**;
|
|
|
-
|
возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен**, кетопрофен**) и парацетамола** в качестве жаропонижающих препаратов;
|
|
|
-
|
не показано прерывание лечения ГКС, но следует по возможности максимально снизить дозу препарата;
|
|
|
-
|
во время пандемии COYID-19 следует прервать "плановую" терапию циклофосфамндом** и анти-B-клеточными препаратами (рнтукснмаб**) и не следует инициировать терапию стандартными БПВП (метотрексат**, лефлуномнд**), ГИБП и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний, связанных с риском развития ургентных осложнений или необратимого поражения внутренних органов;
|
|
|
-
|
при отсутствии подозрений на наличие инфекции SARS-CoV-2 и других противопоказаний предлагается иммунизация вакциной против пневмококковых инфекций**.
|
|
Пациенты с онкологическими заболеваниями
|
Онкологические заболевания определяют более тяжелое течение и худший прогноз COVID-19. Целесообразно минимизировать сроки пребывания пациента в стационаре. Пациентам с лабораторно подтвержденным диагнозом COYID-19 и или наличием характерной клинической и рентгенологической картины COVID-19 необходимо прервать противоопухолевое лекарственное лечение до значимого клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата ПЦР. Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях необходимо рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом. Лечение онкологических пациентов с фебрильной нейтропенней (как следствие перенесенной химиотерапии) и COVID-19 проводится в соответствии с принятыми протоколами ведения больных с фебрильной нейтропенией. Необходимо с крайней осторожностью подходить к назначению колониестимулирующих факторов, которые обладают потенциальной возможностью потенцировать "цитокиновый шторм".
|
|
Пациенты с заболеваниями системы крови, включая пациентов-реципиентов гемопоэтических стволовых клеток крови
|
Несмотря на более высокий риск развития вторичных инфекционных осложнений у пациентов с заболеваниями системы крови и высоким риском тяжелого течения COVID-19, лечение новой коронавирусной инфекции проводится в соответствии с общими рекомендациями для пациентов с COVID-19, но более тщательным мониторингом состояния пациентов, контролем уровня СРБ и других маркеров системного воспаления.
Заболевание системы крови часто протекает с тромбоцитопенией, что следует учитывать при выборе тактики антитромботической терапии. Антитромботические средства назначают при количестве тромбоцитов крови более 50 x 109/л
|
|
Пациенты с хронической болезнью почек
|
Пациентам с хронической болезнью почек или с прогрессирующим острым повреждением почек (ОПП) средней степени тяжести (рСКФ от 30 до 59 мл мин) возможно применение противовирусной терапии нирматрелвир + ритонавиром** с коррекцией разовой дозы нирматрелвира** до 150 мг с сохранением кратности приема и длительности курса лечения. Применение противовирусной терапии ремдесивиром** и молнупиравиром** в указанных случаях, возможно без коррекции доз препаратов.
Мерой профилактики COVTD-19 у пациентов с ХБП является вакцинация. Пациенты с ХБП выступают приоритетной группой для вакцинации и проведения доконтактной профилактики, однако адекватность иммунологического ответа у данной категории больных может быть недостаточно высокой, в связи с чем необходимо проведение бустерной вакцинации.
|
|
|
Особенности лечения COVID-19 у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
|
|
|
1.
|
Пациенты, получающие лечение гемодиализом, нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом с целью минимизации синдрома "влажных;" легких или развития гиповолемии.
|
|
|
2.
|
Необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (при снижении СКФ менее 20 - 25 мл/мин) с учетом возможной гиперволемии и прогрессирования уремической интоксикации на фоне активного воспалительного процесса.
|
|
|
3.
|
Пациенты, получающие лечение перитонеальным диализом, со среднетяжелым и тяжелым течением COVED-19, которым необходимо применение прон-позицин и исключение компартмент-синдрома, нуждаются во временном переводе на гемодиализ на период лечения с последующим возвратом на перитонеальный диализ.
|
|
|
4.
|
Пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного заболевания, в связи с чем необходим динамический контроль
|
|
|
5.
|
При назначении терапии ГКС следует ожидать декомпенсацию показателей углеводного обмена, усиление артериальной гипертензии, гиперволемии. Необходимо проводить контроль гликемии не менее 4 раз в сутки. Коррекция гипергликемии осуществляется проведением инсулинотерапии.
|
|
|
6.
|
Для пациентов с ХБП характерно более быстрое развитием ОРДС. Абсолютно обосновано раннее утверждающее назначение моноклональных антител, блокаторов ИЛ-6, ИЛ-1 (Ингибиторы интерлейкина), блокаторов рецептора ИЛ-6 (Инги6иторы интерлейкина) при минимальных поражениях легких, а также без легочного поражения при наличии повышения СРБ более 3-х норм, лихорадки более 37,8 °C, повышении ферритина более 2-х норм. Применение блокаторов ИЛ-1, ИЛ-6, блокаторов рецептора ИЛ-6 (Ингибиторы интерлейкина), в том числе левилимаба**, у больных с ХБП выше 3 ст не влияет на прогрессирование почечной недостаточности, а также, не увеличивает риски развития бактериальной инфекции у пациентов, получающих базовую патогенетическую иммуносупрессивную терапию, в том числе у реципиентов солидных органов. Необходимо проводить мониторинг клинических маркеров воспаления, уровня СРБ, ПКТ. уровня азотемии электролитов.
|
|
|
7.
|
Имеются высокие риски развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии сопровождающейся как тромбозами (в том числе сосудистого доступа), так и развитием спонтанных гематом. Обязательным является назначение гепарина натрия** под контролем уровня АЧТВ (целевой уровень 70) либо #фондапаринукса натрия или препаратов группы гепарина, имеющих альтернативный путь выведения (печеночно-почечный - далтепарнн натрия, надропарин кальция), под контролем анти Xa фактора (0,2 - 1,0).
|
|
|
8.
|
Пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цнтостатической терапии (микофенолата мофетил** и азатноприн**) в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС в два раза от исходной дозы и коррекции - дозы ингибиторов катьцнневрина в виде уменьшения в 2 - 2,5 раза от исходной дозы (такролимус**, циклоспорин**) с динамическим мониторингом концентрации. Целевой уровень циклоспорина 40 - 70 нг/мл, такролнмуса - 2 - 4 нг/мл в момент активной инфекции, под строгим контролем нефролога). В качестве противовирусной терапии показано применение молнупиравира**, иммуноглобулина человека против COVID-19, внруснейтралнзующнх антител, особенно в первые сутки от начала клинических симптомов. Не противопоказано сочетанное применение ремдесивира** и молнупиравира**. Не показано в качестве противовирусной терапии применение нирматрелвнр+ритонавиром**, у пациентов на терапии L04AD ингнбиторми кальциневрина (CNI), в связи с выраженным увеличением концентрации в крови последнего.
|
|
|
9.
|
У пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение гемодиализом, необходим контроль и коррекция возникающей гипокальциемии.
|
|
|
10
|
Пациентам, получающим лечение гемодиализом, возможно применение противовирусной терапии ремдесивиром**. В случаях предполагаемой длительной виремии, обосновано применение сочетанной противовирусной терапии ремдесивиром** и молнупиравиром* *, с учетом воздействия на разные звенья репликации вируса.
|
|
|
11
|
Обосновано применение процедур эфферентных методов гемокоррекцни (в т.ч. плазмаферез, плазмаобмен, гемосорбция) у пациентов с ХБП с тяжелым течением COVID-19. Применение плазмафереза, плазмаобмена обосновано при наличии сочетанной вирусно-бактериальной инфекции, с целью минимизации цитокиновой реакции и применения ГИБТ.
|
|
Пациенты с хроническими заболеваниями печени
|
Условия назначения препаратов прямого противовирусного действия (таких как ремдесивир**, нирматрелвир** ритонавир**, молнупиравир**), а также моноклональных антител, пациентам с ХЗП совпадают с таковыми у пациентов без заболеваний печени. При использовании ремдесивира** не отмечалось большей частоты случаев повышения АЛТ в сравнении с контрольной группой. Следует помнить о групповой принадлежности нирматрелвира** (ингибитор протеазы), а значит, избегать его назначения пациентам с циррозом печени с признаками декомпенсации (классы B и C по Child-Pugh) Молнупиравир** может назначаться при всех ХЗП, включая цирроз печени любой степени декомпенсации, гепатобилиарный рак, а также пациентам, перенесшим трансплантацию.
При назначении препаратов с иммуномодулирующим и противовоспалительными свойствами (ГКС; ингибиторы янус-ассоциированной киназы (JAK); ингибиторы интерлейкина) необходимо провести анализ крови на HBsAg и anti-HBc с целью исключения инфекции вирусом гепатита В. В случае выявления хотя бы одного из показателей следует назначить аналоги нуклеозидов нуклеотидов для контроля репликации вируса гепатита B.
Лечение ингибиторами янус-киназ 1,2 (Ингнбнторы янус-ассоциированной киназы (JAK)) допустимо у пациентов с циррозом печени, при условии постоянного лабораторного контроля печеночных показателей. Применение антагонистов рецепторов ИЛ-6 у пациентов с ХЗП должно проводиться с осторожностью, также под контролем лабораторных тестов.
Несмотря на то, что у пациентов с циррозом печени почти всегда отмечаются тромбоцитопения и удлинение протромбинового времени, результаты наблюдений показывают, что назначение таким бальным антитромботических средств в связи с COYID-19 не сопровождается повышенным риском кровотечения.
При лечении COYID-19 у пациентов с ХЗП, в случае если в отношение последних уже проводится терапия, следует учитывать вероятность межлекарственного взаимодействия. Поэтому' перед назначением любого нового препарата необходимо определить его совместимость с препаратами текущего лечения
|
|
Пациенты с психическими расстройствами
|
Инфекция, коморбидная с хронической психической патологией, не является причиной отмены поддерживающей терапии, если только пациент не находится на ИВЛ. При этом дополнительных мероприятий фармакотерапевтической помощи на время госпитализации не требуется. В плане клинической настороженности требуют наблюдения пациенты, получающие антидепрессанты трициклического ряда, а также неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, барбитураты и их производные (фенобарбитал**, бензобарбилал** и т.п). Применение антидепрессантов может быть сопряжено с потенциальным риском накопления серотонина и усилением аллергических реакций.
|