3.2. Респираторная поддержка

- Рекомендовано у всех госпитализированных пациентов с COVID-19 оценивать следующие физиологические показатели, имеющие высокую прогностическую ценность для выбора метода респираторной терапии и оценки ее эффективности:

- частота дыхания пациента (RR) - в этом показателе крайне важен точный подсчет ввиду высокой прогностической значимости и высокой вероятности недооценки реальной частоты дыхания,

- SpO₂ - насыщение гемоглобина кислорода по данным пульсоксиметрии (%),

- ROX-индекс - SpO₂/FiO₂/RR, где FiO₂ - инспираторная фракция кислорода (доля); в этом показателе следует учитывать, что неточность расчета каждого из компонентов значимо влияют на результат оценки; SpO₂ для точного расчета не должна превышать 96%, FiO₂ может быть завышена при применении расчетных формул (чаще вне ОРИТ) в 1,2 - 2 раза, RR - часто занижен (см. выше),

- оценка уровня диспноэ по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) пациента (от 0 до 10 баллов) - пациента просят оценить дыхательный дискомфорт по 10-балльной шкале (Приложение Г7),

- диффузное или очаговое поражение легких при проведении КТ органов грудной полости или рентгенографии легких,

- индекс PaO₂/FiO₂ (дополнительный критерий для ОРИТ),

- P_ETCO₂ - парциальное давление углекислого газа в конце выдоха пациента (дополнительный критерий для ОРИТ) [130, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: каждый из этих критериев и их сочетание служат инструментом для выбора тактики респираторной поддержки в динамике. Оценку основных критериев следует производить не реже, чем 2 раза в сутки, а при поступлении или ухудшении состояния - не реже чем каждые 6 часов.

- Рекомендовано проведение низкопоточной оксигенотерапии через лицевую маску и маску с резервуаром у пациентов с очаговым поражением легких, легкой или средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ) [130, 131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение высокопоточной оксигенотерапии через назальные канюли у пациентов с очаговым или диффузным поражением легких, средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или с признаками выраженного диспноэ на фоне низкопоточной оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ) [2, 130 - 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано проведение СРАР-терапии (с помощью аппарата ИВЛ, системы Вентури с ороназальной маской или шлемом, аппарата для домашней НИВЛ) у пациентов с диффузным поражением легких, средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (менее 4 баллов по ВАШ) или с признаками выраженного диспноэ на фоне оксигенотерапии (выше 4 баллов по ВАШ); пациентам с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью, морбидным ожирением) и очаговым поражением легких, легкой или средней степенью гипоксемии, без признаков выраженного диспноэ (до 4 баллов по ВАШ) [2, 130 - 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение неинвазивная вентиляция легких (с помощью аппарата ИВЛ/НИВЛ, с ороназальной или полнолицевой маской или шлемом) у пациентов с диффузным поражением легких, средней и тяжелой степенью гипоксемии, с признаками выраженного диспноэ (выше 4 баллов по ВАШ) на фоне СРАР-терапии [2, 130 - 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендовано проведение интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при наличии острой дыхательной недостаточности (ОДН) для обеспечения адекватного газообмена [2, 130 - 137].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия): остановка дыхания; угнетение сознания или возбуждение; артериальная гипотензия, требующая применения катехоламинов; шок; полиорганная недостаточность; сохранение тахипноэ более 30 в мин и/или PaO₂/FiO₂ < 100 мм рт.ст. более 24 часов на фоне СРАР, НИВЛ или ВПО; ROX-индекс менее 5 через 24 часа от начала СРАР, НИВЛ или ВПО. Инвазивная ИВЛ при терапии COVID-19-ассоциированной ОДН применяется в случае неэффективности неинвазивной ИВЛ при наличии признаков "респираторного дистресса", полиорганной недостаточности или недоступности последней). Критерии "респираторного дистресса": ROX-индекс менее 5; частота дыхательных движений более 30 в мин; PaO₂/FiO₂ < 100 мм рт.ст.; 4 и более баллов по ВАШ.

- При крайне тяжелых случаях ОРДС рекомендовано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) для обеспечения адекватного газообмена [138 - 140].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: решение о применении ЭКМО должно приниматься только после неэффективного использования всего арсенала стандартной терапии, в том числе ИВЛ и прон-позиционирования (положение на животе). Показанием к вено-венозной ЭКМО является результат в 3 балла и более при суммировании нижеперечисленных показателей: полисегментарная пневмония КТ 3 - 4, (1 балл); PO₂/FiO₂ < 100 более 12 часов (1 балл); PO₂/FiO₂ < 80 более 6 часов (2 балла); PCO₂ > 60 мм рт.ст. более 12 часов (2 балла). При условии протективной вентиляции легких - ПДКВ > 10 см вод. ст., ДО 4 - 6 мл/кг, пиковое давление в дыхательных путях < 32 см H₂O, использовано положение пациента лежа на животе, а также устранены другие причины гипоксемии и/или гиперкапнии. Противопоказания к ЭКМО: возраст 65 лет; индекс массы тела 40 кг/м²; искусственная вентиляция легких более 5 суток; полиорганная недостаточность (оценка по шкале SOFA > 12 баллов (Приложение Г4)); геморрагический инсульт; активное кровотечение, невозможность проведения антикоагулянтной терапии; невозможность осуществить сосудистый доступ; тяжелое повреждение центральной нервной системы (оценка по шкале Глазго < 5 баллов). (См. Приложение Г8).

- Рекомендовано применение самостоятельной прон-позиции (латеропозиции при морбидном ожирении) для улучшения оксигенации и снижения частоты интубации трахеи у неинтубированных пациентов с COVID-19-ассоциированной ОДН на фоне низкопоточной, высокопоточной оксигенотерапии, СРАР-терапии или неинвазивной вентиляции легких [1, 2, 141, 142, 143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: проводится не реже двух раз в сутки не менее 8 часов сутки (оптимально общее время на животе 12 - 16 ч в сутки).

Противопоказания: нарушение сознания (угнетение или ажитация); гипотензия; недавняя операция на брюшной или грудной полостях; выраженное ожирение; массивное кровотечение; повреждения спинного мозга; нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.

При морбидном ожирении используют "позу мыслителя" - положение сидя на стуле, положив голову и руки на кровать перед собой. У пациентов с выраженным ожирением и у беременных на поздних сроках - положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.