Патогенетическая терапия

- Рекомендуется назначение глюкокортикоидов в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (в случае их более раннего назначения) и ингибиторами интерлейкина пациентам с тяжелым и очень тяжелым течением COVID-19, в том числе при наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO2 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2 - 3 дней; температура тела > 38 °C в течение 2 - 3 дней;

- уровень СРБ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3 - 5 дни заболевания;

- число лейкоцитов < 3,0 x 10⁹/л;

- абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0 x 10⁹/л;

- уровень ферритина* сыворотки крови 2 норм на 3 - 5 дни заболевания;

- уровень ЛДГ сыворотки крови 1,5 норм на 3 - 5 дни заболевания с целью терапии гипервоспалительного ответа [1, 2, 88 - 93].

- #метилпреднизолон** - в дозе 500 мг/сут в/в в течении 2 - 3 дней (на курс 1 - 1,5 г метилпреднизолона в/в) [120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- или #метилпреднизолон** - 1 - 2 мг/кг/день в течение 7 дней [121].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- или #метилпреднизолон** - 0.5 - 1 мг/кг/день 2 разделенные дозы в течение 3 дней [122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- или #метилпреднизолон** внутривенно по 40 мг два раза в день в течение 3 дней, а затем по 20 мг два раза в день в течение еще 3 дней [123].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- или #дексаметазон** - 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2 - 3 сут. с постепенным снижением дозы на 20 - 25% на введение каждые 1 - 2 сут. (в сочетании с тоцилизумабом**) или 20 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 10 мг в/в 1 раз в день в течение 5 дней: 16 мг в/в 1 раз в день с 1-го по 5-й день, 8 мг в/в 1 раз в день с 6-го по 10-й день [124].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- или #дексаметазон** - в низких дозах (8 мг в/в один раз в сутки) в течение 10 дней или до выписки из стационара [125].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: принципы применения #метилпреднизолона** и #дексаметазона**см. раздел 3.1.4 Лечение пациентов со среднетяжелым течением COVID19 с факторами риска прогрессии заболевания в стационарных условиях.

- Рекомендуется назначение ингибитора интерлейкина в комбинации с противовирусными препаратами прямого действия, селективными иммунодепрессантами (в случае их более раннего назначения) и глюкокортикоидами пациентам с тяжелым и очень тяжелым течением COVID-19, в том числе при наличии изменений в легких и/или факторов риска прогрессии заболевания в сочетании с двумя и более признаками:

- SpO2 93%, одышка в покое/прогрессирующая одышка в течение первых 2 - 3 дней;

- температура тела > 38 °C в течение 2 - 3 дней;

- уровень СРБ 9N или рост уровня СРБ в 3 раза на 3 - 5 дни заболевания;

- число лейкоцитов < 3,0 x 10⁹/л;

- абсолютное число лимфоцитов крови < 1,0 x 10⁹/л;

- уровень ферритина* сыворотки крови 2 норм на 3 - 5 дни заболевания;

- уровень ЛДГ сыворотки крови 1,5 норм на 3 - 5 дни заболевания с целью терапии гипервоспалительного ответа [2, 46 - 51]:

- #олокизумаб** в дозе 128 мг (2 флакона по 160 мг/мл, 0,4 мл) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** 1 раз внутривенно; при недостаточном эффекте через 24 ч повторное введение в той же дозе; не более 256 мг на курс [2, 106, 218].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- #левилимаб** в дозе 162 мг x 4 (648 мг) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** 1 раз внутривенно однократно; при недостаточном эффекте повторное введение в той же дозе через 12 ч [2, 107, 221].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- тоцилизумаб** в дозе 8 мг/кг/введение внутривенно однократно, не более 800 мг на введение; при недостаточном эффекте повторное введение в той же дозе через 12 ч [2, 127, 128, 129].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

- анакинра** в дозе 100 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней [2, 108 - 111, 220].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: препаратами первой линии терапии являются ингибитор ИЛ-6 или его рецептора (L04AC - Ингибиторы интерлейкина) (внутривенное введение), анакинру** следует рассматривать как препарат замены при отсутствии и/или непереносимости препаратов первой линии терапии.

Анакинра** может применяться при легком течении заболевания у пациентов с высоким индексом коморбидности, факторами риска неблагоприятного прогноза по прогрессированию COVID-19 в качестве максимально ранней упреждающей терапии, например, в условиях дневного стационара.

При тяжелом и крайне тяжелом течении анакинру** следует рассматривать как препарат замены при отсутствии препаратов первой линии терапии (ингибиторов ИЛ-6 или ингибиторов рецептора ИЛ-6 (L04AC)). При сохраняющейся фебрильной лихорадке, отсутствии положительной динамики/нарастании лабораторных маркеров воспаления (СРБ, ферритин, ЛДГ, АЛТ, АСТ)/развитии гемофагоцитарного синдрома (некупирующаяся лихорадка, уровень ферритина 700 нг/мл и одно-трехростковая цитопения, и/или гипофибриногенемия 2,5 г/л, и/или гипертриглицеридемия 1,5 ммоль/л, АСТ > 50 Ед/л) проводится переключение с анакинры** на ингибитор рецептора ИЛ-6 или ингибитор ИЛ-6 (L04AC).