4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции всем пациентам с COVID-19 для восстановления функций дыхательной системы и переносимости физических нагрузок [165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: медицинскую реабилитацию пациентов с коронавируснои пневмониеи необходимо начинать в условиях отделении интенсивнои терапии при достижении стабилизации состояния пациента и продолжать ее после завершения лечения в стационаре в домашних условиях.

- Рекомендуется проведение ранней респираторной реабилитации (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы, лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы) пациентам с COVID-19, находившимся на искусственной вентиляции легких, для уменьшения времени нахождения в палате интенсивной терапии, выраженности одышки и других симптомов, улучшения переносимости физической нагрузки и качества жизни пациентов [166, 167].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется проведение комплексных реабилитационных программ с участием мультидисциплинарной реабилитационной команды (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) всем пациентам с COVID-19 для обеспечения оказания многопрофильной помощи [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: комплексная реабилитация при длительном COVID или заболеваниях, связанных с COVID-19, включает в себя физические упражнения, питание, образование, управление голосом, одышку, нейрокогнитивные проблемы, психическое здоровье, проблемы с питанием и повседневную деятельность.

- Рекомендуется оценка дыхательных параметров (жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1 секунду), артериальных газов крови (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием пикфлоуметра, функциональное тестирование легких, исследование кислотно-основного состояния и газов крови) с момента поступления и до стабилизации состояния пациентам после COVID-19 с целью мониторинга респираторного статуса [170].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется проводить кардиопульмональное нагрузочное тестирование (проведение теста с физической нагрузкой с использованием эргометра, составление плана проведения курса лечебной физкультуры, определение реабилитационной способности, определение реабилитационного прогноза) перед курсом реабилитации у пациентов после COVID-19 для оценки переносимости физической нагрузки с целью разработки индивидуальных программ реабилитации [171].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Рекомендуется перед курсом реабилитации и во время его прохождения проводить тестирование для оценки повседневной активности (индекс Бартела) и физической работоспособности (тест с 6-минутной ходьбой, 1-минутный тест с переходом из положения сидя в положение стоя или краткая батарея тестов физической работоспособности (SPPB)) (составление плана проведения курса лечебной физкультуры, определение реабилитационной способности, определение реабилитационного прогноза, проведение контроля эффективности проведения занятий лечебной физкультурой, назначение лекарственных препаратов, методов, форм лечебной физкультуры, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы, услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего инфекционное заболевание) у пациентов после COVID-19 с целью разработки и коррекции индивидуальных программ реабилитации [172].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется включение в программу реабилитации тренировок респираторных мышц с помощью упражнений и различных видов устройств (дыхательных тренажеров) (лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) у пациентов после COVID-19 для увеличения силы дыхательных мышц, подвижности грудной стенки, уменьшения одышки и нормализации акта дыхания [173, 174].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется проводить аэробные и силовые тренировки при прохождении курса реабилитации на всех этапах (лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы, услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) у пациентов после COVID-19 для улучшения переносимости физической нагрузки, повышения выносливости и мышечной силы [175, 176, 177].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: аэробные физические тренировки начинать с продолжительности 15 - 20 минут 3 - 5 раз в неделю с интенсивностью около 50 - 60% от максимальной (оценка одышки или слабости по шкале Борга 11 - 12), постепенно увеличивая продолжительность до 30 - 40 минут с интенсивностью 70 - 80% от максимальной (оценка одышки или слабости по шкале Борга 12 - 14). Силовые физические тренировки начинать с 2 подходов по 10 - 15 повторений с интенсивностью 50 - 60% от 1 репетиционного максимума (оценка одышки или слабости по шкале Борга 11 - 12), 4 - 6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю, постепенно увеличивая до 3 подходов по 10 - 15 повторений с интенсивностью 70 - 80% от 1 репетиционного максимума (оценка одышки или слабости по шкале Борга 12 - 14), 4 - 6 упражнений на основные группы мышц, 2 раза в неделю. Продолжительность программы тренировок не менее 6 недель. (Шкала Борга представлена в Приложении Г9).

- Рекомендуется продолжить дыхательные, аэробные, силовые тренировки на амбулаторном этапе реабилитации с применением телемедицинских технологий (лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы) у пациентов после COVID-19 для увеличения переносимости физической нагрузки, повышения выносливости и мышечной силы [178, 179].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: телереабилитация представляется возможным и безопасным вариантом для удаленного предоставления реабилитации с использованием общедоступных мобильных технологий, гарантирующим непрерывность ухода при соблюдении социальной дистанции.

- Рекомендуется применение в индивидуальной программе реабилитации (услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего инфекционное заболевание, применение элементов спорта в реабилитационных программах, нейропсихологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций, клинико-психологическая адаптация) пациентов после COVID-19 физических упражнений для уменьшения симптомов тревоги, депрессии и улучшения качества сна [180, 181].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Рекомендуется оценить наличие когнитивных нарушений (клинико-психологическое нейропсихологическое обследование, нейропсихологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций, клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, психотерапия, клинико-психологический тренинг) перед курсом реабилитации на любом этапе у пациентов после COVID-19 для применения в индивидуальной программе реабилитации образовательных методик, обучения компенсаторным навыкам, когнитивных тренировок [182, 183].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при нарушении памяти у пациентов после COVID-19 возможно обучение применению ассоциативных методов, организации и планированию будущих мероприятий при помощи ведения дневника, распорядка дня, режима, напоминаний и контрольных списков в доступных гаджетах. При нарушении внимания обучение пациентов упражнениям для развития памяти, концентрации внимания с использованием упражнений, компьютерных программ или тренажеров не менее 2 раз в неделю. При повышенной утомляемости (в том числе и физической) обучение пациентов использованию компенсаторных стратегий: определение закономерностей, при которых возникает утомление (в том числе индивидуальных триггеров и способов их избежания); постановки реалистичных целей, расстановки приоритетов, разделению больших задач на мелкие компоненты, составления расписания (с обязательными регулярными перерывами, прежде, чем наступит утомление), избегания многозадачности, делегированию обязанностей. При повышенной чувствительности к внешним раздражителям обучение пациентов избеганию шумных и многолюдных мест, использованию беруш, наушников, солнцезащитных очков.

- Рекомендуется оценить выраженность тревоги и депрессии (аутогенная тренировка, нейропсихологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций, клинико-психологическая адаптация, клинико-психологическое нейропсихологическое обследование, клинико-психологическое консультирование, клинико-психологическая коррекция, психотерапия, клинико-психологический тренинг) перед курсом реабилитации на любом этапе у пациентов после COVID-19 для применения в индивидуальной программе реабилитации методов психотерапии, релаксации, образовательных мероприятий [183, 184, 185].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: у пациентов после COVID-19 возможно применение специальных шкал, основанных на самооценке симптомов тревоги и депрессии (шкала тревожности Спилбергера-Ханина (Приложение Г6), шкала депрессии Бека (Приложение Г5) и др.). При наличии у пациентов после COVID-19 тревоги и депрессии высокую эффективность показала когнитивно-поведенческая терапия, образовательные мероприятия (систематизация знаний о заболевании и его последствиях; осознанность и участие пациента в процессе реабилитации), обучение методу прогрессивной мышечной релаксации.

- Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых реабилитационных мероприятий, в том числе с использованием телемедицинских технологий, всем пациентам с COVID-19 для обеспечения непрерывности оказания помощи на различных этапах реабилитации [186, 187, 188, 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: мероприятия по медицинской реабилитации организовываются в медицинских организациях 4-х уровней.

1-й этап - оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации в отделениях интенсивной терапии и инфекционных/терапевтических отделениях, в медицинских организациях силами специалистов мультидисциплинарной реабилитационной команды.

2-й этап - в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями.

3-й этап - в отделениях медицинской реабилитации дневного стационара, амбулаторных отделениях медицинской реабилитации, а также на дому с использованием телемедицинских технологии по направлению врачебной комиссии медицинской организации, оказывавшей помощь пациенту на 1-м или 2-м этапе, или врачебной комиссии поликлиники, осуществляющей мероприятия по вторичной профилактике.

- Рекомендуется проводить повторный курс реабилитации (услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеванием дыхательной системы) для пациентов после COVID-19, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад, для снижения инвалидизации, восстановления функций дыхательной системы, выносливости и переносимости физических нагрузок [190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)