Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

к правилам вида спорта

"пожарно-спасательный спорт"

ЗАЯВКА

на участие сборной команды ______________ в _______________________________

(наименование (наименование спортивных

подразделения) соревнований)

проводимых в г. ___________________ с "__" по "__" ____________ 20__ г.

(место проведения) (дата проведения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью без сокращений)	Дата рождения (число, месяц, год)	Спортивное звание/разряд	Подъем по штурмовой лестнице	Полоса препятствий	Двоеборье	Установка и подъем по трехколенной лестнице	Пожарная эстафета	Боевое развертывание	Фамилия, инициалы личного тренера	Виза и печать врача о допуске к соревнованиям
				Очередность выступления спортсменов в дисциплинах, состав групп (пар) спортсменов в дисциплинах, где предусмотрено участие более двух человек
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
возрастная группа

Все заявленные участники прошли надлежащую подготовку и могут

участвовать в соревнованиях.

Руководитель организации ___________ _____________________

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐ (подпись) (расшифровка подписи)

│ М.П. │ Представитель команды ______________ _____________________

организации (сопровождающий) (подпись) (расшифровка подписи) ┌ ─ ─ ─┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─┐

└─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ Тренер _____________________________ _____________________ Печать │ М.П. спорт.│

(подпись) (расшифровка подписи) │врача │ мед. учрежд.

└ ─ ─ ─┘ └─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

По состоянию здоровья к соревнованиям допущено _________ человек. _________ Врач _____________________

(цифрами) (подпись) (расшифровка подписи)

Примечание: В графе 12 виза и печать врача проставляются напротив фамилии

каждого участника. В графах 5, 6, 7 указывается очередность выступления

спортсменов в спортивных дисциплинах, в графах 8, 9, 10 состав групп (пар)

спортсменов, где предусмотрено участие более двух человек.