2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на коклюш проведение общего (клинического) анализа крови развернутого с целью оценки тяжести заболевания [17, 21 - 24, 59 - 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в общем (клиническом) анализе крови у пациента, подозрительного на коклюш, выявление лейкоцитоза за счет лимфоцитоза на фоне нормального уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) свидетельствует в пользу диагноза коклюш. Метод имеет значение для подтверждения диагноза коклюш при наличии его типичных проявлений и в случаях гладкого течения заболевания. Типичные гематологические изменения наиболее часто выявляют у детей первого года жизни. Отсутствие характерных гематологических изменений у длительно кашляющего пациента, подозрительного на коклюш, не может исключать клинический диагноз коклюш. Появление воспалительных изменений в гемограмме (нейтрофилез, лейкоцитарный сдвиг формулы в сторону юных форм, ускорение СОЭ) может отмечаться у больных коклюшем при развитии воспалительных, преимущественно неспецифических осложнений, а также сочетанных инфекций. При наличии лейкоцитоза общий (клинический) анализ крови необходимо выполнять в динамике до нормализации уровня лейкоцитов.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по гематологическим критериям представлены в Приложении Г1.

Для выявления коклюшной инфекции могут применяться различные методы лабораторной диагностики для подтверждения диагноза достаточно положительного результата одного из исследования.

- Рекомендуется у пациентов с подозрением на коклюш определение ДНК возбудителей коклюша и коклюшеподобных заболеваний (Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseprica) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР (однократно) для подтверждения диагноза [18, 24 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: метод ПЦР позволяет обнаружить ДНК возбудителя как на ранних, так и поздних сроках, вплоть до 4 - 5 недели заболевания включительно, в том числе на фоне проведения антибиотикотерапии. Наличие в анамнезе вакцинации против коклюша не влияет на результаты ПЦР. Специфичность метода 85% - 98%, чувствительность - 45% - 65%. В ПЦР обнаруживается ДНК не только живых, но и погибших микробов, которые сохраняются в биологическом материале от 1 недели до 3 - 4 недель. В связи с этим ДНК может быть обнаружена на фоне клинического выздоровления и после успешного лечения антибиотиками, поэтому ПЦР не рекомендуется использовать для подтверждения эффективности лечения.

ПЦР следует применять с диагностической целью однократно, как пациентам с клиническими симптомами коклюша, детям и взрослым, кашляющим более 7, но не более 28 - 35 дней; а также контактным детям и взрослым, работающим в детских учебных и лечебно-профилактических учреждениях.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на коклюш пациентам, кашляющим три и более недели, с целью подтверждения диагноза провести определение антител к возбудителю коклюша Bordetella pertussis в крови (серологическим методом исследования - иммуноферментным анализом (ИФА)) [28 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: методом иммуноферментного анализа определяют в крови антитела к возбудителю коклюша (Bordetella pertussis) класса IgM, IgA (в ранние сроки) и IgG (в поздние сроки болезни). Специфичность метода 89%, чувствительность 65%. Метод отличается большей чувствительностью, по сравнению с реакцией агглютинации (РА), в том числе у детей первых месяцев жизни, и позволяет выявлять антитела к отдельным антигенам возбудителя (коклюшному токсину, филаментозному агглютинину), что важно для контроля эффективности иммунизации бесклеточными вакцинами. Метод предпочтителен для диагностики коклюша у подростков и взрослых и на поздних сроках заболевания (более 4 недель). При выявлении титров антител класса IgG у лиц, привитых в течение последних 5 - 7 лет, диагноз коклюша может быть подтвержден на основании четырехкратного нарастания титров антител в динамике через 10 - 14 дней или при выявлении Ig А и высоких титров IgG у лиц, привитых более 5 лет назад.

- Рекомендуется провести двукратное микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на палочку коклюша (Bordetella pertussis) пациентам с подозрением на коклюш и при наличии кашля не более 14 - 21 дня с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики [1, 3, 10, 18, 25, 28, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с задней стенки глотки на палочку коклюша (Bordetella pertussis) проводится до начала антибактериальной терапии. Исследование с диагностической целью следует производить двукратно ежедневно или через день в ранние сроки заболевания (не позднее 3-ей недели болезни). (Забор материала необходимо проводить до еды или не ранее чем через два часа после еды). Метод более информативен в ранние сроки заболевания, если пациент не получал антибактериальной терапии. В более поздние сроки высев бордетелл резко снижается. Специфичность метода 100%, чувствительность - 15% и менее. Метод до настоящего времени считают "золотым стандартом" для подтверждения коклюшной инфекции вследствие его высокой специфичности, но отрицательный результат исследования не исключает диагноза коклюш. К недостаткам метода относится отсроченное получение его результата. Бактериологический метод следует применять с диагностической целью пациентам с клиническими симптомами коклюша, детям и взрослым, кашляющим в течение 7 дней и более, но не дольше 21 дня, и также контактным детям и взрослым, работающим в детских учебных и лечебно-профилактических учреждениях.

- Рекомендуется пациентам с негладким течением коклюша или при отсутствии эффекта от проводимой терапии с целью уточнения этиологии заболевания обследование на выявление возбудителей респираторных инфекций (ПЦР мазков из рото- или носоглотки): определение РНК вирусов парагриппа (Human Parainfluenza virus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, определение РНК респираторно-синтициального вируса (Human Respiratory Syncytial virus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, определение РНК метапневмовируса (Human Metapneumovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, определение РНК риновирусов (Human Rhinovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, молекулярно-биологическое исследование мазков со слизистой оболочки носоглотки на бокавирус (Human Bocavirus). Определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение ДНК Chlamydophila pneumoniae в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР, Определение ДНК Mycoplasma pneumoniae в мазках со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР, Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови, Определение антител к хламидии пневмонии (Chlamydophila pneumoniae) в крови [1, 2, 19, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при негладком течении заболевания с повышением температуры тела, развитием или усилением катаральных симптомов (кроме кашля), появлении обструктивного синдрома необходимо исключать сопутствующие инфекции, протекающие с коклюшеподобным синдромом или проводить с ними дифференциальную диагностику.

- Рекомендуется пациентам первого года жизни при тяжелом и негладком течении коклюша с целью выявления отягчающих факторов течения заболевания комплексное выявление маркеров активной цитомегаловирусной инфекции [74 - 76]:

- определение антител класса M (IgM) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови;

- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови качественное/количественное исследование;

- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в моче методом ПЦР, качественное/количественное исследование;

- определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в слюне или мазках из ротоглотки методом ПЦР (качественное/количественное исследование).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: у больных коклюшем первого года жизни при тяжелом коклюше наличие анамнестических признаков риска врожденных инфекций (негладкое течение беременности и родов, недоношенность, низкая масса тела при рождении, недостаточноые прибавки массы тела в период первых месяцев жизни, затяжная желтуха новорожденных, а также появление на фоне заболевания коклюшем таких нехарактерных клинико-лабораторных проявлений, как: бронхообструктивного синдрома, умеренной гепатоспленомегалии, повышения аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), признаков нефропатии (лейкоциты и/или эритроциты в моче), энтероколита легой степени тяжести (лейкоциты в кале) при отсутствии установленной кишечной инфекции необходимо исключить активацию или первичную манифестацию врожденной цитомегаловирусной инфекции. Активная цитомегаловирусная инфекция достоверно повышает риск тяжелого течения и неблагоприятного исхода.