2.4.1. Визуализация

- Рекомендуется проведение стандартной рентгенографии легких (или рентгенография легких цифровая) всем пациентам при подозрении на РЛ по клиническим данным (клинические симптомы) [5, 11].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проведение КТ органов грудной полости (компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией) от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая надпочечники) всем пациентам с подозрением на РЛ, по данным рентгенографии легких, или при невозможности исключить РЛ на основе клинического обследования при отсутствии изменений на рентгенограммах [8, 9, 195].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: КТ является основной методикой визуализации для оценки патологических изменений, установленных при рентгенографии. При КТ органов грудной полости могут быть выявлены изменения, не видимые на обзорных рентгенограммах, имеющих важное значение для определения тактики лечения пациентов с РЛ. При локализации изменений в области средостения и корней легких, а также при необходимости дифференциальной диагностики выявленных изменений, целесообразно применять КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием.

При центральном расположении опухоли КТ позволяет выявить изменения в бронхах до развития воспаления легких и формирования обтурационного ателектаза. В сравнении с бронхоскопией точность КТ выше при перибронхиально расположенных образованиях и ниже - при поверхностных эндобронхиальных опухолях.

Периферическая опухоль может иметь вид одиночного очага различной плотности, полости распада или участка инфильтрации некруглой формы (пневмониеподобная форма рака). Реже на этапе первичной диагностики выявляют опухоль, которая врастает в грудную стенку (кортикоплевральная форма), средостение (медиастинальная форма), верхнюю апертуру (опухоль Панкоста) или представляет собой очаговую диссеминацию в легком.

В зависимости от плотности очаг периферического рака может быть солидного типа, частично солидного типа или очагом по типу "матового стекла". Солидный очаг чаще имеет бугристые и/или лучистые контуры, стенки дренирующего бронха утолщены, висцеральная плевра втянута в опухоль и локально утолщена.

Для дифференциальной диагностики с доброкачественными гранулемами (туберкулема) может иметь значение накопление контрастного средства в опухоли (при динамической КТ).

ПЭТ как метод диагностики солидных очагов оценивается неоднозначно, особенно в странах с высоким бременем туберкулеза. Очаг по типу "матового стекла" характерен для аденокарциномы со стелющимся ростом, в том числе in situ. Очаги по типу "матового стекла" увеличиваются медленнее солидных очагов. При ПЭТ-КТ с флудезоксиглюкозой [18F] (18ФДГ) (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП) такие очаги отличаются низким уровнем накопления изотопа. Субсолидный очаг имеет центральный солидный компонент и периферическую зону "матового стекла". Солидная часть очага ассоциируется с инвазивным ростом и имеет значение для определения прогноза и оценки Т-стадии опухолевого роста.

- Рекомендуется всем пациентам для определения стадии (распространенности) опухолевого процесса при РЛ применять следующие методы визуализации:

1. Для оценки первичной опухоли в грудной полости проведение КТ органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием от уровня выше верхней апертуры до уровня окончания реберных синусов (включая печень и надпочечники) [197, 198, 199];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: при невозможности проведения КТ органов грудной полости (неисправность оборудования и проч.) или при невозможности применения внутривенного контрастирования (тяжелая аллергическая реакция на рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, в анамнезе, отсутствие автоматического инжектора и пр.) возможно выполнение МРТ органов грудной клетки (или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием) при наличии оборудования и подготовленных специалистов.

2. Для оценки регионарных лимфатических узлов (N) и выявления отдаленных метастазов (M) проведение совмещенного ПЭТ-КТ-исследования всего тела (п/п 17, табл. А3-1) [198, 200, 201].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: совмещенное ПЭТ-КТ с 18ФДГ (позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП, в том числе с контрастированием) в целом является более эффективным исследованием в сравнении с УЗИ, КТ и МРТ (ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование забрюшинного пространства, ультразвуковое исследование лимфатических узлов, компьютерная томография органов грудной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства) в выявлении распространенности опухолевого процесса, в том числе в выявлении метастазов в лимфатических узлах, солидных органах, костях и костном мозге, серозных оболочках. Применение ПЭТ-КТ с 18ФДГ позволяет у 1/3 пациентов изменить стадию опухолевого процесса. Совмещенное ПЭТ-КТ с 18ФДГ исследование не позволяет достоверно выявлять метастазы в головном мозге, что определяется необходимость применения МРТ или КТ с внутривенным контрастированием (компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием, магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием). При невозможности выполнения ПЭТ-КТ с 18ФДГ это исследование может быть заменено КТ с внутривенным контрастированием области живота и таза (компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием, спиральная компьютерная томография органов малого таза у женщин с внутривенным болюсным контрастированием, спиральная компьютерная томография органов таза у мужчин с внутривенным болюсным контрастированием) в сочетании остеосцинтиграфией костей скелета (ОФЭКТ/КТ) (сцинтиграфия костей всего тела, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с компьютерной томографией костей всего тела).

3. Для выявления метастазов РЛ в головном мозге проведение МРТ головного мозга с контрастированием [391].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: внутривенное контрастирование достоверно повышает чувствительность метода в выявлении очагов метастазов в головном мозге, особенно небольшого размера. При невозможности проведения МРТ, исследование может быть заменено на КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

- Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения РЛ проведение КТ органов грудной полости, в том числе при наличии показаний, с внутривенным болюсным контрастированием [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется применение низкодозной КТ органов грудной полости (НДКТ) для скрининга РЛ в группах риска [200 - 203].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: ряд проспективных рандомизированных исследований показал, что применение НДКТ в группах риска по РЛ с частотой раз в год приводит к снижению смертности от этого заболевания в популяции на 20% и более [200 - 202]. Группы риска включают пациентов в возрасте 55 - 80 лет, курящих в настоящее время (индекс курения - 30 пачка/лет) или бросивших курить не более 15 лет назад.

Программа скрининга РЛ предусматривает три основных этапа: 1) организационно-методический (информирование населения, выявление групп риска, составление плана-графика обследований, ведение картотеки и пр.); 2) диагностический (проведение диагностического теста в соответствии с международными и отечественными рекомендациями, и стандартами, с учетом региональных особенностей системы здравоохранения); 3) онкологический (возможность дообследования или наблюдения пациентов с выявленной при НДКТ патологией в легких в условиях специализированной онкологической медицинской помощи).

Возможность реализации программы НДКТ скрининга РЛ определяется региональными возможностями системы здравоохранения, в том числе технологическими, организационными, географическими, экономическими и пр. При ограниченных ресурсах внедрение такой формы скрининга нецелесообразно.

Популяционный скрининг РЛ с использованием НДКТ не должен применяться для пациентов без доказанных факторов риска, в частности для лиц старше 80 и младше 55 лет, с меньшей интенсивностью курения, а также с хроническими заболеваниями легких (хроническая обструктивная болезнь легких, интерстициальные заболевания легких, профессиональные заболевания, хронические инфекции, в частности туберкулез, и пр.), поскольку эффективность скрининга для этих групп населения не доказана.

Рентгенографию легких не следует проводить для популяционного скрининга РЛ, поскольку проведенные проспективные рандомизированные исследования не выявили достоверного снижения смертности от РЛ при использовании этой методики. При этом рентгенография легких по-прежнему является основной методикой первичного выявления РЛ при проведении диагностического исследования по клиническим показаниям.

- Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение бронхологического исследования (бронхоскопии) при центральном расположении опухолевого узла в легком или периферическом расположении новообразования, но с наличием "дренирующего" бронха с целью оценки локализации, распространенности опухолевого процесса и получения материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (в том числе цитологического исследования) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики РЛ. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, непосредственно увидеть локализацию опухоли, определить границы ее распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения, но и провести биопсию, для гистологического исследования (биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии, биопсия легких при бронхоскопии), получить материал (браш-биоптаты, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева) для цитологического изучения (цитологическое исследование микропрепарата тканей трахеи и бронхов, цитологическое исследование микропрепарата тканей легкого, цитологическое исследование микропрепарата тканей нижних дыхательных путей), т.е. морфологически подтвердить диагноз, и уточнить гистологическую структуру опухоли.

В последние годы все шире используются диагностические аппараты, объединяющие в себе возможности рентгеноэндоскопии, эндосонографии и флюоресцентной эндоскопии (центр ультразвуковой эндоскопический, видеобронхоскоп гибкий, эндоскопы гибкие для обследования верхних дыхательных путей и др.). Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считается бронхоскопия аутофлюоресцентная, которая основана на эффекте аутофлюоресценции и при которой регистрируется концентрация в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов [1, 2].

- Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проведение трансторакальной биопсии (биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая) под рентгенологическим или ультразвуковым контролем периферического образования в легком (за исключением образований менее 1 см - T1a), если совокупность результатов перечисленных выше методов диагностики не позволяет верифицировать процесс, а вероятность злокачественной опухоли остается высокой. В случае неэффективности и при высоких рисках осложнений трансторакальной биопсии под контролем КТ (биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая) может быть использована торакоскопия для верификации диагноза [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Проведение трансбронхиальной или трансэзофагеальной пункции (EBUS/EUS) (эндосонография средостения чреспищеводная), медиастиноскопии, торакоскопии [8, 9] рекомендуется пациентам при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения (N2-3) для оценки распространенности процесса. Методики EBUS и EUS могут быть использованы и для верификации первичных периферических парамедиастинальных новообразований.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Диагностическую видеоторакоскопию (A03.10.001 - торакоскопия) проводят:

- при отсутствии результатов бронхологического и/или других исследований для получения морфологического материала из лимфатических узлов средостения или первичной опухоли у неоперабельных пациентов;

- с целью дифференциальной диагностики медиастинальной формы РЛ и опухоли переднего средостения (в случае неинформативности трансторакальной биопсии); o при экссудативном плеврите неясной этиологии;

- с целью стадирования РЛ;

- при метастазах опухоли в легком и по плевре (при невозможности применения малоинвазивных методов диагностики).

Комментарии: после интраоперационной торакоскопической ревизии и срочного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала в зависимости от клинической ситуации операцию завершают удалением адекватного объема легочной ткани, а при злокачественном процессе дополняют ее медиастинальной лимфаденэктомией.

- Всем пациентам с подозрением на РЛ рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием для уточнения распространенности заболевания [8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с установленным диагнозом РЛ II-III стадии рекомендуется выполнение остеосцинтиграфии (сцинтиграфия костей всего тела) для уточнения распространенности заболевания и для контроля эффективности лечения, если не проводилось ПЭТ-КТ с 18ФДГ всего тела [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется выполнение регистрации электрокардиограммы всем пациентам с подозрением на РЛ для выявления сопутствующей патологии [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при подготовке пациента к хирургическому, лучевому и химиотерапевтическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиографических данных исследование функции внешнего дыхания, сцинтиграфию легких вентиляционную, ультразвуковую допплерографию сосудов шеи и сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, эзофагогастродуоденоскопию, прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный, прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и т.п. [11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется использование технологий искусственного интеллекта для анализа изображений с целью выявления признаков злокачественных новообразований бронхов и легкого у взрослых [293].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).