3.1.1. Принципы лечения пациентов с 0 - IIIA стадиями заболевания

Пациенты 0 - IIIA стадиями НМРЛ, с IIIB (T3N2) - являются потенциально операбельными (при возможности R0-резекции), с учетом функциональных показателей [1, 2].

- Пациентам с 0 - IIIA стадиями НМРЛ рекомендуется хирургическое лечение с целью повышения выживаемости данных пациентов при условии соблюдения требований к радикальной операции (R0 резекция), и функциональной операбельности. При планировании операции в объеме пневмонэктомии следует обсудить возможные варианты терапии на мультидисциплинарном консилиуме с участием, в том числе, пациента [7, 12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: стандартный объем операции включает анатомическую резекцию легкого (сегмент-, лоб-/билобэктомию или пневмонэктомию) с ипсилатеральной систематической медиастинальной лимфодиссекцией (удалены минимум 6 лимфатических узлов: не менее 3 корневых или бронхопульмональных, не менее 3 - медиастинальных (средостенных) из 3-х разных групп (в том числе минимум 1 лимфатический узел из бифуркационной группы))

Для пациентов с T3 (отсев в ту же долю) может быть предложено хирургическое лечение

Для пациентов с T4 (отсев в другую долю) хирургическое лечение может рассматриваться как возможная опция.

Торакоскопические операции при клинической форме РЛ I стадии могут быть рассмотрены как стандартный вариант хирургического лечения наряду с обычными открытыми вмешательствами [15 - 20].

Торакоскопические операции при II стадии оптимально выполнять только в лечебных учреждениях с большим опытом подобных хирургических вмешательств.

- Не рекомендуются адъювантная химиотерапия (ХТ) и ЛТ пациентам с I стадией заболевания (кроме Ib стадией высокого риска) [12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам группы высокого риска с IB стадией (вовлечение висцеральной плевры, сосудистая инвазия, низкая степень дифференцировки, хирургическое лечение в объеме атипичной резекции, Nx, возраст моложе 75 лет) рекомендуется адъювантная химиотерапия (ХТ) с целью повышения выживаемости данных пациентов [20].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

- Пациентам с распространенностью заболевания cT1-2N0 в случае невозможности проведения хирургического лечения или отказа пациента рекомендуется дистанционная лучевая стереотаксическая гипофракционная терапия (A07.30.009.001 конформная дистанционная лучевая терапия, в том числе IMRT, IGRT, ViMAT, стереотаксическая) по радикальной программе (высокодозированное облучение) с использованием крупных доз за фракцию (РОД 10 - 18 Гр, СОД 50 - 54 Гр) с целью повышения выживаемости данных пациентов [11, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- В случае отсутствия морфологической верификации решение о проведении стереотаксической лучевой терапии данной категории больных может быть принято расширенным консилиумом медицинской организации на основании динамики рентгенологических данных (КТ или ПЭТ-КТ). Подтверждение биопсии перед SBRT настоятельно рекомендуется, но не является обязательным условием, если эта процедура сопряжена с высоким риском осложнений.

Возможные режимы фракционирования:

- 7,5 Гр 8 Фр ультрацентральные опухоли*

- 12 Гр 5Фр центральные опухоли

- 20 Гр 3Фр периферические опухоли

* При облучении ультрацентрических опухолей (планируемый целевой объем примыкает к или накладывается на проксимальную часть бронхиального дерева, пищевод или трахею), целесообразно использовать схему со стандартным фракционированием [7, 12, 19, 32].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: лечение проводится с использованием методов контроля дыхания.

- Пациентам со II стадией НМРЛ рекомендуется проведение адъювантной лекарственной противоопухолевой терапии в целях повышения показателей выживаемости (см. табл. 3). Предоперационное противоопухолевое лечение данной группе пациентов не рекомендуется в связи с отсутствием доказательств влияния этого лечения на их выживаемость [20 - 23].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: режимы адъювантной лекарственной противоопухолевой терапии см. табл. 3.

- Пациентам со II стадией НМРЛ в случае невозможности проведения хирургического лечения рекомендуется ХТ, или ЛТ, или ХЛТ с целью повышения выживаемости данных пациентов [7, 12, 19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Неоадъювантная лекарственная терапия (2 - 4 курса) рекомендуется операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N 2) и операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ/КТ, в качестве этапа комбинированного лечения [294].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Пациентам, которые являются кандидатами для неоадьювантной лекарственной терапии (операбельным пациентам с IIIA (со статусом лимфатических узлов N 2), операбельной IIIB (T3N2) стадией, доказанной по данным патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала или ПЭТ-КТ, имеющих экспрессию PD-L1 > 1% при постановке первичного диагноза, показано проведение НАХТ в комбинации с ингибиторами контрольных точек иммунитета (ИКТ, L01F Моноклональные антитела и конъюгаты антител): #ниволумаб** 360 мг 1 раз в 3 нед [334], или #пембролизумаб** 200 мг 1 раз в 3 нед или #дурвалумаб** 1500 мг 1 раз в 3 нед. [347] (для пациентов с погранично резектабельными стадиями) + платиносодержащие режимы ХТ (режимы неоадьювантной лекарственной терапии см. таблица 2). Противопоказания для назначения ИКТ могут включать активные или ранее документированные аутоиммунные поражения, иммуносупрессивную терапию, драйверные мутации, ассоциированные с меньшим выигрышем от ИТ (мутации EGFR, транслокации ALK).

Таблица 2. Рекомендуемые схемы комбинированной неоадъювантной лекарственной терапии при немелкоклеточном раке легкого

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Примечание: фактическая доза карбоплатина** рассчитывается индивидуально, исходя из показателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения.

- Адъювантная ХТ, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется пациентам во всех случаях N+ с целью повышения выживаемости данных пациентов [2].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- ЛТ рекомендуется пациентам с НМРЛ при нерадикальной операции (R+), так как уменьшает риск рецидива у данных пациентов [7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Относительными показаниями к послеоперационной ЛТ у пациентов с НМРЛ могут являться:

- экстракапсулярное распространение при N 2;

- поражение самого высокого из резецированных лимфатических узлов (потенциально не радикальная резекция);

- неадекватная лимфаденэктомия и/или N 2 с выходом опухоли за пределы капсулы: я c целью улучшения локорегионарного контроля рекомендуется ХЛТ (последовательный вариант) до 54 Гр в режиме стандартного фракционирования [11].

Послеоперационная ЛТ не влияет на ОВ пациентов НМРЛ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 3. Рекомендуемые режимы адъювантной лекарственной терапии, в т.ч. периоперационные схемы лечения

- После завершения 1 - 4 курсов платиносодержащей ХТ пациентам с положительной экспрессии PD-L1 в 50% опухолевых клеток без активирующих мутаций в генах EGFR, ALK, рекомендуется поддерживающая ИТ атезолизумабом** (если не проводилась неоадъювантная терапия с включением ИТ) [240].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациентам с Ib-IIIA стадией при выявлении активирующих мутаций гена EGFR (делеции в 19-м экзоне; точечная замена p.L858R в 21-м экзоне) рекомендуется адъювантная таргетная терапия ингибиторами рецептора эпидермального фактора роста 3-го поколения осимертинибом** (L01E ингибиторы протеинкиназы) в течение 3 лет, с целью улучшения безрецидивной и общей выживаемости у данных пациентов. Таргетная терапия может быть начата после адъювантной ПХТ (до 26 недель после операции) или вместо адъювантной ПХТ (до 10 недель после операции) [204].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- У пациентов с Ib-IIIA с выявленной ALK транслокацией адъювантная терапия препаратом алектиниб** 600 мг 2 р/сут в течение 2 лет улучшала показатели безрецидивной выживаемости [239]. При исходно нерезектабельной опухоли у пациентов в удовлетворительном общем состоянии (0 - 1 балл по шкале ECOG, приложение Г3) при IIIA стадии заболевания на 1-м этапе рекомендуется одновременная химиолучевая терапия; у пациентов с оценкой 2 балла по шкале оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status) предпочтительнее последовательное использование 2 методов в целях повышения выживаемости данных пациентов [2]. Рекомендуемые подходы к проведению ХЛТ и ведению пациентов после завершения ХЛТ описаны в разделе 3.1.2.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с IIIA стадией заболевания после завершения одновременной ХЛТ пациентам, не имеющим признаков прогрессирования болезни (контрольное КТ [компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием] целесообразно проводить непосредственно после окончания ХЛТ), без активирующих мутаций в гене EGFR/ALK и при уровне экспрессии PD-L1 более 1%, рекомендуется поддерживающая иммунотерапия дурвалумабом**. С началом поддерживающего этапа не позже 60 дней от окончания лучевой терапии с целью улучшения выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости у этих пациентов. Препарат назначается в дозе 10 мг/кг в виде 60-минутной внутривенной инфузии каждые 2 нед., либо в дозе 1500 мг 1 раз в 4 недели в течение не менее 12 мес., или до прогрессирования, или до развития непереносимой токсичности [40,42].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).