2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение цитологического (цитологическое исследование микропрепарата тканей трахеи и бронхов, цитологическое исследование микропрепарата тканей легкого, цитологическое исследование микропрепарата тканей нижних дыхательных путей) и/или патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала с применением иммуноцитохимического или иммуногистохимического исследования (ИЦХ/ИГХ) для уточнения морфологической формы РЛ и исследования биомаркеров, имеющих прогностическое и предсказательное значение [6, 232].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: приблизительно в 70% случаев морфологический диагноз у пациентов с нерезектабельным или метастатическим раком легкого ставится на основании исследования цитологического или биопсийного материала. Основными целями исследования малого диагностического материала являются: а) установления возможно более точной нозологической принадлежности опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ 2021 и б) сохранить ткань для молекулярно-генетических исследований, особенно у пациентов с продвинутыми стадиями заболевания. В случае низкодифференцированных опухолей объема материала может оказаться недостаточно для точного определения гистологической формы РЛ даже с использованием ИЦХ/ИГХ. Поэтому в отсутствии морфологических признаков нейроэндокринной дифференцировки оптимальной для ИЦХ/ИГХ является панель из двух маркеров: TTF1 и р63 (или р40) [ВОЗ, IASLC]. Это поможет минимизировать количество подрезок блока и сохранить биоматериал для молекулярно-генетических исследований. При наличии морфологических признаков нейроэндокринной дифференцировки при выполнении ИЦХ/ИГХ можно пользоваться антителами к CD56, синаптофизину или хромогранину А. Более широкими панелями антител следует пользоваться если гистогенез опухоли не ясен или подозревается метастатический характер поражения легкого.

- Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухоли, полученной при первичной биопсии (биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии, биопсия легких при бронхоскопии, биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая) с целью верификации диагноза, отражать в заключении следующие параметры [6, 12]:

1) Гистологический тип опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ 2021 [6],

2) Долю опухолевой ткани в биоптате в процентах.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при исследовании малого диагностического материала вероятность некорректного определения гистологического типа опухоли выше, чем при исследовании операционного материала. Поэтому допустимы следующие формулировки диагноза: "низкодифференцированный рак, вероятно аденокарцинома", "низкодифференцированный рак, вероятно плоскоклеточный рак", "низкодифференцированный рак без достоверных признаков нейроэндокринной и плоскоклеточной дифференцировки". Также при исследовании малого объема биопсийного материала не следует указывать нижеперечисленные гистологические типы РЛ в рубрике патологоанатомический диагноз: аденокарцинома in situ, минимально инвазивная аденокарцинома, крупноклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, карциносаркома, саркоматоидный (веретеноклеточный) рак, гигантоклеточный рак [ВОЗ].

- Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей, полученных при повторной биопсии (биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии, биопсия легких при бронхоскопии, биопсия трансторакальная легкого рентгенохирургическая, трепанбиопсия опухолей наружных локализаций, лимфатических узлов под визуальным контролем, биопсия опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей) на фоне прогрессирования/появления новых очагов, отражать в заключении следующие параметры [12]:

1) Соответствует ли гистологический тип опухоли исходному гистологическому типу в первичной биопсии,

2) долю опухолевой ткани в биоптате в процентах.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при повторной биопсии опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей на фоне прогрессирования или появления новых очагов следует сравнить ее тип гистологического строения с опухолью в материале первичной биопсии, выполненной с целью верификации диагноза. Т.к. приоритетным исследованием на материале повторной биопсии является молекулярно-генетическое исследование с целью определения механизмов резистентности к проведенной терапии, то ИЦХ/ИГХ выполняется только в ситуации морфологической трансформации опухоли. Например, в случае трансформации аденокарциномы в нейроэндокринный рак.

- Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования операционного материала отражать в макроописании следующие параметры [233, 234,235]:

1) Тип образца, присланного на исследование,

2) Сторона поражения,

3) Расположение узловых образований в образце,

4) Максимальный размер инвазивной части опухоли в двух измерениях,

5) Наличие нескольких образований.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при проведении патолого-анатомического исследования операционного материала отражать в микроописании следующие параметры [233, 235]:

1) Гистологический тип опухоли,

2) Гистологическая степень злокачественности,

3) Распространение по воздухоносным путям (наличие/отсутствие),

4) Инвазия висцеральной плевры (наличие/отсутствие),

5) Сосудистая инвазия (наличие/отсутствие),

6) Инвазия опухоли в смежные структуры,

7) Наличие или отсутствие инвазивной опухоли в крае резекции,

8) Расстояние от инвазивной опухоли до ближайшего края резекции (мм),

9) Наличие или отсутствие других опухолевых узлов (метастазы) в легких,

10) Наличие или отсутствие иных патологических процессов в легочной ткани,

11) Число исследованных лимфатических узлов,

12) Число лимфатических узлов с метастатическим поражением,

13) Степень морфологического регресса опухоли в случае проведения специализированного противоопухолевого лечения,

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: гистологический тип рака легкого следует указывать в соответствии с классификацией ВОЗ 2021 (см. табл. N 1 Кодирование по МКБ)). Гистологическая степень злокачественности не валидирована для плоскоклеточного рака, имеет очень ограниченное прогностическое значение для аденокарциномы, но ее обязательно указывать для нейроэндокринных опухолей легкого.

Для пациентов, получавших неоадъювантную химиотерапию и/или лучевую терапию перед оперативным лечением, следует проводить количественную оценку степени морфологического регресса опухоли. Следует вычислять долю, приходящуюся на жизнеспособные опухолевые клетки, от всего опухолевого ложа. Пороговым значением выраженного морфологического регресса является < 10% жизнеспособных опухолевых клеток.

При выявлении двух и более первичных узлов РЛ, отразить содержание пунктов 1 - 8 и 12 - 13 для каждого узла.

- Рекомендуется проводить определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом для выявления пациентов наиболее чувствительных к анти-PD-1/PD-L1 терапии [236].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: для тестирования PD-L1 методом ИГХ были разработаны различные клоны антител. Часть из них, сопоставимы по интенсивности и доле окрашенных клеток, часть нет. Однако при высоком уровне экспрессии PD-L1 данные тестов с антителами 22С3, SP263, SP142 сопоставимы в большом проценте случаев и эти тесты взаимозаменяемы. Критерии позитивности зависят от используемого антитела и платформы для окрашивания. Для тестов с антителами клонов 22С3 и SP263 следует указывать процент позитивных опухолевых клеток. Для теста с антителами клона SP142 следует указывать процент позитивных опухолевых клеток и процент позитивных иммунных клеток. Использование нескольких ИГХ-тестов одновременно обычно не приветствуется. В протоколе иммуногистохимического исследования следует указывать каким тестом было произведено исследование и по каким критериям оценивалась экспрессия PD-L1.

В настоящее время накоплено мало свидетельств в пользу определения PD-L1 статуса опухоли методом ИЦХ.