2.3 Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам в целях дифференциальной диагностики на этапе установки диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры РЛ):

- Исследование уровня нейронспецифической енолазы в крови при МРЛ [1];

- Исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcinoma antigen, SCC) в крови;

- Исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме [10];

- Исследование уровня растворимого фрагмента цитокератина 19 CYFRA 21.1 и антигена плоскоклеточной карциномы SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке [10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить общий (клинический) анализ крови развернутый и анализ крови биохимический общетерапевтический (включая: исследование уровня глюкозы, креатинина, общего билирубина, альбумина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы в крови), исследование свертывающей системы крови (п/п. 5, табл. А3-1) (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), исследование уровня фибриногена в крови, определение международного нормализованного отношения (МНО), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме), общий (клинический) анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем [11,12].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выявлении неплоскоклеточного (в том числе, диморфного) НМРЛ рекомендовано проведение молекулярно-генетических и ИГХ исследований (гистологический или цитологический материал) на наличие активирующих мутаций и экспрессии PD-L1 в зависимости от стадии:

- при I-III стадии после радикального хирургического лечения "обязательный объем тестирования" включает определение мутаций гена EGFR 18-21 экзоны (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале) и молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ALK (п/п. 7, табл. А3-1);

- при II-III стадии "обязательный объем тестирования" после радикального хирургического лечения включает определение экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом;

- при неоперабельной III стадии и IV стадии - "обязательный объем тестирования" [мутации гена EGFR 18-21 экзоны (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в цитологических образцах, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР), транслокации ALK (молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ALK), транслокации ROS1 (молекулярно-генетическое исследование транслокаций гена ROS1) и мутации BRAF V600E (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене BRAF в биопсийном (операционном) материале); при отсутствии перечисленных активирующих мутаций ИГХ - определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом и "возможный объем тестирования" [транслокации RET (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в биопсийном (операционном) материале, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене RET в крови), мутации c-MET, мутации 20 экзона HER2 (п/п. 12, табл. А3-1) (определение амплификации гена HER2 методом флюоресцентной гибридизации in situ (FISH)), мутации KRAS (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале) и транслокации генов семейства NTRK, определение последовательности вставок (инсерций) в 20 экзоне гена EGFR (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в цитологических образцах, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР)] [347].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в настоящее время выделено несколько биомаркеров, которые помогают выделить подгруппу пациентов со значимым ответом на определенную терапию. Данные биомаркеры включают: ALK, ROS1 транслокацию генов, EGFR (18-21-й экзоны), BRAF V600E, определение последовательности вставок (инсерций) в 20 экзоне гена EGFR и PD-L1 экспрессию. Молекулярно-генетическое тестирование может быть оправдано и в случае плоскоклеточного рака или при затруднении (при малом количестве материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых пациентов [6, 12].

Расширенное молекулярно-генетическое тестирование может быть полезным не только для определения тактики лечения в рамках стандартов, но и для включения пациента в клинические исследования по изучению новых противоопухолевых препаратов, что может обеспечить значимую выгоду для пациента в сравнении со стандартным лечением. Молекулярно-генетическое и ИГХ исследование может быть оправдано и при затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа или в случаях плоскоклеточного рака у некурящих молодых больных (< 50 лет). С учетом гетерогенности опухолей и появления новых мутаций в процессе терапии при прогрессировании целесообразны повторные биопсии с целью изменения лечебной тактики.

При необходимости возможно использовать NGS как метод молекулярного профилирования рака легкого для тестирования биомаркеров с учетом текущей доступности лекарственных препаратов "направленного действия" и индивидуализировать подходы к назначению иммунотерапии.

С целью оптимизации использования NGS кандидатами для данного вида исследования следует считать пациентов с распространенным неплоскоклеточным НМРЛ при наличии показаний к проведению лекарственного лечения [347].

- При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака при отсутствии возможности проведения молекулярно-генетического исследования в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическом) рекомендовано исследование свободно-циркулирующей опухолевой ДНК плазмы крови в целях детектирования мутаций в генах EGFR (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР) [11, 175].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование свободно-циркулирующей опухолевой ДНК плазмы крови (или "жидкостная биопсия") не следует проводить вместо молекулярно-генетического исследования биопсийного материала. Для исследования мутаций с использованием жидкостной биопсии характерны низкая чувствительность и высокая специфичность, обусловленная незначительным и нестабильным количеством циркулирующей опухолевой ДНК. В соответствии с исследованиями, вероятность ложноотрицательного результата при проведении жидкостной биопсии по сравнению с традиционной биопсией может составлять до 30% [176, 177, 178, 179]. Несмотря на указанные ограничения жидкостной биопсии, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР необходимо выполнять для выявления мутаций гена EGFR и определения эффективности таргетной терапии в двух случаях: 1) при неоперабельном раке, когда тканевый образец недоступен для молекулярно-генетического исследования: 2) когда невозможно провести молекулярно-генетическое исследование по тканевому образцу ввиду низкого его качества или количества [176].

- При проведении молекулярно-генетического исследования рекомендуется проводить анализ мутаций гена EGFR (молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в биопсийном (операционном) материале, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в цитологических образцах, либо молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене EGFR в крови методом ПЦР) как в отношении распространенных генетических нарушений (делеции в 19-м экзоне; точечная замена p.L858R в 21-м экзоне), так и в отношении менее распространенных генетических нарушений в 18-21-х экзонах (в частности, вставки в 19-м экзоне, инсерций 20 экзона, а также точечные замены p.L861Q, p.G719X, p.S768I) [180, 181, 182, 183, 184].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: в гене EGFR описаны генетические нарушения, ассоциированные как с потенциальной эффективностью ингибиторов тирозинкиназы EGFR, так и с резистентностью к ингибиторам тирозинкиназы EGFR. В случае использования высокопроизводительного секвенирования могут быть обнаружены дополнительные мутации гена EGFR, значимость которых в отношении назначения таргетной терапии может быть неопределенной. Таким образом, результаты молекулярно-генетического исследования мутаций гена EGFR должны включать информацию о том, какое именно генетическое нарушение обнаружено.

- Определять дальнейшую лечебную тактику следует на междисциплинарном консилиуме.

Комментарии: Мутационная нагрузка является относительным показателем общего количества мутационных событий, произошедших в опухолевой ткани, и в ряде случаев расценивается, как коррелирующая с появлением неоантигенов, способных активировать противоопухолевый иммунный ответ [229]. Высокая мутационная нагрузка часто регистрируется при НМРЛ, ассоциированном с курением.

Предварительные данные Checkmate 227 (рандомизированного исследования 3 фазы по применению комбинированного режима ниволумаб** + #ипилимумаб**) позволили предположить, что мутационная нагрузка может быть валидным маркером чувствительности опухоли к иммуноонкологической терапии [210]. Однако окончательный анализ показал, что эффективность этой терапии не зависит ни от степени мутационной нагрузки, ни от уровня экспрессии PDL1, ни от сочетания этих маркеров. Общая выживаемость в результате применения комбинации ниволумаба** и #ипилимумаба** повышалась у всех пациентов с НМРЛ [219].

Исследование Keynote 158 (исследование 2 фазы по эффективности пембролизумаба** у пациентов во второй линии терапии) определило мутационную нагрузку как маркер эффективности иммуноонкологических препаратов для ряда онкологических заболеваний, но не для НМРЛ [230]. Кроме того, серьезными препятствиями к использованию мутационной нагрузки как валидного маркера являются отсутствие стандартизации методов исследований и несовпадение в пороговых значениях, разделяющих низкую и высокую мутационную нагрузку в различных исследованиях [231]

Таким образом, в настоящее время мутационная нагрузка не может быть использована как маркер чувствительности к иммунноонкологической терапии при НМРЛ