3.1.3.1. Химиотерапия 1-й линии

Рекомендации по применению активных режимов 1-й линии комбинированной платиносодержащей ХТ для лечения пациентов с IV стадией НМРЛ (табл. 5) представлены ниже.

Таблица 5. Активные режимы 1-й линии комбинированной платиносодержащей химиотерапии немелкоклеточного рака легкого IV стадии

Препарат	Схема лечения	Источник
Этопозид + цисплатин	100 мг/м² в/в в 1, 2, 3-й дни. 100 мг/м² в/в в 1-й день каждые 3 нед	[76]
Этопозид + карбоплатин AUC 5	100 мг/м² в/в в 1 - 3-й дни. В/в в 1-й день каждые 3 нед	[295, 397, 398]
Винорелбин +цисплатин	25 мг/м² в/в (или 60 - 80 мг/м² внутрь) в 1-й и 8-й дни. 80 мг/м² в/в в 1-й день каждые 3 нед	[55]
#Паклитаксел + карбоплатин AUC 6 бевацизумаб**	175 - 200 мг/м² в 1-й день. В/в в 1-й день каждые 3 нед. 15 мг/кг 1 раз в 3 нед до прогрессирования (только при аденокарциноме)	[56, 296]
Гемцитабин + цисплатин	1250 мг/м² в 1-й и 8-й дни. 80 мг/м² в 1-й день каждые 3 нед	[55, 57]
Гемцитабин + карбоплатин AUC 5	1250 мг/м² в 1-й и 8-й дни. В/в в 1-й день каждые 3 нед	[353, 399]
Пеметрексед + цисплатин или #Пеметрексед + карбоплатинAUC5 с премедикацией фолиевой кислотой и цианкобаламином для уменьшения токсичности бевацизумаб	500 мг/м² в 1-й день. 75 мг/м² в 1-й день каждые 3 нед. Фолиевая кислота по 350 - 1000 мкг, в среднем 400 мг как минимум за 5 дней до начала лечения пеметрекседом и цианкобаламин** (витамин B12) в дозе 1000 мкг в/м в период за 7 дней до начала лечебного цикла). 7,5 - 15 мг/кг 1 раз в 3 нед до прогрессирования (только при аденокарциноме)	[59, 60, 354]

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты;

# - препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Примечание: фактическая доза карбоплатина** рассчитывается индивидуально, исходя из показателя креатинина в анализе крови пациента накануне проведения лечения.

Сокращения: в/в - внутривенно, AUC - площадь под фармакологической кривой.

Комментарий: комбинация цисплатина** с пеметрекседом** у пациентов с неплоскоклеточным НМРЛ в метаанализе показала преимущество по сравнению с комбинацией с гемцитабином** [60].

- Всем пациентам с IV стадией НМРЛ без активирующих мутаций в состоянии, оцениваемом в 0 - 2 балла по шкале ECOG (см. приложение Г3), при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение комбинированной платиносодержащей ХТ [62 - 64].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: режимы представлены в таблице 5. Целесообразны 4 цикла ХТ при контроле роста опухоли (стабилизации, полном или частичном регрессе); число циклов может быть увеличено до 6 при нарастающем объективном эффекте и удовлетворительной переносимости [65]. При неплоскоклеточном РЛ при отсутствии признаков прогрессирования заболевания после 4 - 6 циклов лечения возможна поддерживающая терапия пеметрекседом**, или бевацизумабом**, или их комбинацией, если эти препараты входили в схему 1-й линии лечения. Для контроля эффективности лечения необходимо проводить обследование с использованием методов объективной визуализации (КТ, рентгенографии, МРТ, ПЭТ-КТ, сцинтиграфии костей скелета) до начала лечения, после каждых 2 циклов ХТ в сроки около 2 нед от 1-го дня четного циклов и далее 1 раз в 6-12 нед с учетом клинических показаний. Представляется целесообразным применять тот же метод оценки, что и до начала лечения.

- Рекомендуется рассмотреть возможность проведения монохимиотерапии (винорелбин**, гемцитабин**, этопозид**, пеметрексед**) для лечения пациентов, состояние которых оценивается в 2 балла по шкале ECOG (см. приложение Г3); в качестве минимального варианта лечения.

- этопозидом** 50 мг/м² внутрь в течение 14 - 21 дня с повторением циклов каждые 28 дней [54; 273, 297];

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- винорелбином** (прием внутрь или внутривенное введение), пеметрекседом** (при неплоскоклеточном НМРЛ), таксанами, гемцитабином** [67 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: режимы см. табл. 6.

- моноиммунотерапия пембролизумабом** при уровне экспрессии PD-L1 > 50% [78],

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- При непереносимости ХТ и экспрессии PD-L1 > 1% может быть рекомендован пембролизумаб** [242].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При непереносимости ХТ и ECOG 2 при любом уровне PD-L1 может быть рекомендован атезолизумаб** [242]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Таблица 6. Режимы терапии для лечения пациентов, состояние которых оценивается в 2 балла по шкале ECOG

Препарат	Схема лечения	Источник
Винорелбин**	25 - 30 мг/м² в/в (или 60 - 80 мг/м² внутрь) 1, 8, 15-й дни каждые 4 нед	[355, 356, 357]
Гемцитабин**	1000 мг/м² в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед	[70, 71, 358]
Доцетаксел**	75 мг/м² в/в в 1-й день каждые 3 нед.	[72, 73]
Пеметрексед с фолиевой кислотой и цианкобаламином** для уменьшения токсичности	500 мг/м² в 1-й день каждые 3 нед. Фолиевая кислота по 350 - 1000 мкг, в среднем 400 мг как минимум за 5 дней до начала лечения пеметрекседом. Цианкобаламин** (витамин B12) в дозе 1000 мкг в/м в период за 7 дней до начала лечебного цикла (при неплоскоклеточном НМРЛ)	[74]

Сокращения: в/в - внутривенно, НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого.

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

- Рекомендуется в случае метастатического поражения костей (литического и смешанного характера) назначать бифосфонаты или деносумаб** (оптимально) в целях уменьшения болевого синдрома у пациентов [69, 75].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется при угрозе перелома либо с обезболивающей целью паллиативная ЛТ на область симптомного метастатического поражения костей [77].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

3.1.3. Принципы лечения пациентов с IV стадией заболевания 3.1.3.2. Иммунотерапия