Методики препарирования кариозных полостей: условия проведения, особенности выбора

- Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (K02.1) проводить препарирование кариозной полости с хорошей освещенностью рабочего поля (бестеневые светильники, фиброоптика в наконечнике и с использованием увеличения (увеличивающие стоматологические зеркала, бинокуляры и др.) [1, 2, 3, 4, 7, 9, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (K02.1) проводить классическое препарирование кариозной полости, используя стерильные, острые боры с обильным водяным охлаждением (не менее 70 - 80 мл/мин.) с учетом особенностей препарирования для различных локализаций/классов кариозной полости, а также с учетом выбранного реставрационного материала (например, при выборе амальгамы в качестве пломбировочного материала рекомендуется методика "профилактического расширения" по Блэку, при пломбировании полости композитным материалом с использованием адгезивных систем - методика щадящего препарирования) [1, 2, 3, 4, 7, 9, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Особенности препарирования полостей класса I: для максимального сохранения бугров на окклюзионной поверхности перед препарированием рекомендуется выявить участки эмали, несущие основную окклюзионную нагрузку, с помощью артикуляционной бумаги. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. Препарирование, по возможности, проводят в контурах естественных фиссур.

Особенности препарирования полостей класса II: создание доступа с окклюзионной поверхности для обеспечения лучшего обзора и инструментации кариозной полости. Правильно сформированная контактная поверхность зуба должна иметь форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше - как в интактных зубах. Рекомендуется при небольших, расположенных в области или ниже экватора, полостях на апроксимальной поверхности зубов создание тоннельного доступа (тоннельное препарирование) с сохранением краевого гребня. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, создавая окклюзионно-апроксимальный тоннель борами небольшого размера.

Особенности препарирования полостей класса III: создание прямого доступа в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности соседнего зуба.

Рекомендуется отдавать предпочтение язычному и небному доступам, что позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали для достижения высокого эстетического результата. Допускается сохранение вестибулярной эмали, лишенной подлежащего дентина, если она не имеет трещин и признаков деминерализации.

Особенности препарирования полостей класса IV: формирование широкого фальца, в некоторых случаях - дополнительной площадки на язычной или небной поверхности, создание ретенционной формы, так как адгезии композитных материалов может быть недостаточно.

Особенности препарирования полостей класса V: препарирование кариозной полости округлой формы с ретенционными зонами или без них, если полость очень мала; применение ретракционных нитей с целью ретракции десневого края; при необходимости коррекция (иссечение) слизистой оболочки десневого края для раскрытия операционного поля и удаление участка гипертрофированной десны (проводят в два посещения - в 1-ое посещение после хирургического вмешательства полость закрывают временной пломбой из масляного дентина до заживления десневого края, во 2-ое посещение - пломбирование).

Особенности препарирования полостей класса VI: щадящее удаление пораженных тканей с возможным сохранением эмали, лишенной подлежащего дентина, что возможно в связи с достаточной толщиной слоя эмали в области бугров моляров.

- Рекомендуется для лечения по поводу кариеса дентина (K02.1) пациентов с ограниченными физическими и психическими возможностями, а также пациентов, испытывающих непреодолимый страх перед стоматологическим лечением проводить лечение с использованием особого атравматического химико-механического метода, основанного на удалении размягченного дентина с помощью химических агентов и ручных инструментов с последующим восстановлением зуба пломбой из стеклоиономерного цемента. Преимущества метода: щадящая безболезненная, не требует местной анестезии, процедура с упрощенным контролем инфекции; высокая экономическая эффективность и доступность [1, 2, 3, 4, 7, 9, 93].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (K02.1) после классического препарирования и формирования кариозной полости проведение ее антисептической обработки медикаментозными средствами и/или с использованием физических факторов (лазер, озон и т.д.) [1, 2, 3, 5, 7, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с кариесом дентина (К02.1) после этапа препарирования провести оценку степени разрушения коронки зуба по индексу разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) для выбора оптимального метода восстановления анатомической формы. Метод пломбирования рекомендуется использовать для восстановления коронки зуба при степени ее кариозного разрушения, соответствующей индексу ИРОПЗ = 0,2 - 0,4. Восстановление коронки зуба ортопедическими (протетическими) конструкциями показано при индексе ИРОПЗ более 0,4: изготовление вкладок (из металла, керамики, композитных материалов) - при 0,4 < ИРОПЗ < 0,6; изготовление искусственных коронок - при 0,6 < ИРОПЗ < 0,8; [1, 2].

Уровень убедительности C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациенту с кариесом дентина с незначительным разрушением коронки по уровню индекса ИРОПЗ (0,2 - 0,4) проводить пломбирование полости прямым способом. Выбор пломбировочного/реставрационного материала и методики пломбирования проводить с учетом анатомо-топографических особенностей кариозной полости, групповой принадлежности зуба, состояния стоматологического и системного статуса пациента, его фармакологического анамнеза и предпочтений [1, 3, 7].

Уровень убедительности C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

Особенности пломбирования полости класса II: рекомендуется использование матричных систем, межзубных клиньев для оптимального прилегания реставрационного материала к десневой стенке, предотвращения избыточного выведения материала в область десневой стенки полости (создания "нависающего края"). Формирование контактного ската краевого гребня осуществлять с помощью абразивных полосок (штрипс) или дисков для предотвращения сколов материала и застревания пищи.

Особенности пломбирования полости класса IV: рекомендуется использовать матричные системы и матрицы, использование методики силиконового ключа для восстановления оральной стенки и режущего края коронки зуба (методики mock-up и wax-up).

Особенности пломбирования полости класса V (кариес цемента): рекомендуется для пломбирования дефектов на вестибулярной поверхности зубов фронтальной группы выбирать материал с высокими эстетическими характеристиками; использовать стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы у пациентов с плохой ГПР, что обеспечивает долговременное фторирование ТТЗ после пломбирования и гарантирует приемлемые эстетические результаты; применять амальгаму или стеклоиономерные цементы у пациентов пожилого и преклонного возраста, особенно при явлениях ксеростомии. Также возможно использование компомерных композитных материалов обладающих преимуществами стеклоиономеных цементов высокой эстетичностью.

Особенности пломбирования при кариесе корня: При препарировании кариеса корня/цемента, как правило, отсутствует этап раскрытия кариозной полости; нет необходимости в классическом формировании полости, так как стеклоиономерные цементы и компомерные композитные материалы, рекомендуемые к использованию при кариесе корня, имеют химическую адгезию к ТТЗ; для большего эстетического эффекта возможно применение компомеров розовых оттенков для "камуфляжа" рецессии десны.

В настоящее время на территории РФ зарегистрированы следующие материалы для постоянного пломбирования зубов:

1) Стоматологические цементы (минеральные, полимерные) используются для постоянного пломбирования кариозных полостей. Минеральные двухкомпонентные цементы малорастворимы в воде и ротовой жидкости. Используются для пломбирования кариозных полостей без окклюзионной нагрузки. Полимерные цементы связываются с зубом химически, не допуская микроподтекания. биосовместимы, не требуют прокладок, длительно выделяют ионы фтора.

2) Композиты (химические, светоотверждаемые). Химические композиты обладают высокой прочностью, малой усадкой, плохой устойчивостью, ограниченным временем работы. Светоотверждаемые композиты обладают высокой прочностью, а пакуемые композиты имитируют по плотности амальгаму и составляют реальную альтернативу амальгаме. Высокая цветостабильность и эстетичность, "командная" полимеризация и удобство в работе, экономичность. Композиты светоотверждаемые могут приеняться в качестве пломбировочных материалов для эстетического восстановления при реставрации всех групп зубов.

- Рекомендуется у пациентов с кариесом дентина (K02.1) проведение финишной обработки пломбы/реставрации и постбондинга для придания эстетического вида и продления срока службы реставраций [1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 71, 73, 75, 78, 93, 97].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам проведение повторной оценки реставраций с оценкой следующих критериев: сохранность краевой адаптации материала, анатомической формы реставрации; цветостабильность; качества поверхности реставрации и краев полости; наличие вторичного кариеса [1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 89].

Уровень убедительности C (уровень достоверности доказательств - 5)