II. Общие положения

2.1. Совершенствование лабораторных технологий диагностики различных болезней требует пересмотра методов аллергодиагностики. Внедрение автоматизированных высокопроизводительных систем, совершенствование методик выявления маркеров аллергических заболеваний, а также синтез новых химических веществ требуют кардинального пересмотра вопросов диагностики профессиональных аллергических заболеваний. Критериями выбора метода лабораторной диагностики является тип аллергической реакции, наличие тестов лабораторной диагностики для выявления причинно-значимого аллергена.

2.2. Лабораторные методы диагностики имеют ряд преимуществ перед методами in vivo, в связи с быстротой получения результата, безопасностью для пациента, отсутствием необходимости отмены лекарственного препарата, возможностью одновременного исследования наличия сенсибилизации к большому количеству аллергенов [1].

2.3. В настоящих МР представлена схема "Рекомендуемые этапы лабораторной диагностики профессиональных аллергических заболеваний" (см. приложение 2 к настоящим МР) и рекомендуемые этапы проведения лабораторных методов исследований пациентов с аллергическими заболеваниями, работающих в контакте с промышленными аллергенами, (см. приложение 3 к настоящим МР), в зависимости от наличия или отсутствия противопоказаний к обследованию in vivo.

2.4. Схемы "Рекомендуемые этапы диагностики аллергических болезней органов дыхания, ассоциированных с профессией" (см. приложение 1 к настоящим МР), "Рекомендуемые этапы диагностического поиска при диагностике профессиональных аллергических заболеваний" (см. приложение 3 к настоящим МР) рекомендуется применять при диагностике респираторных заболеваний аллергической этиологии. При диагностике других аллергических заболеваний, обследование рекомендуется проводить по той же схеме, исключая спирометрию и провокационные назальные, ингаляционные тесты.

2.5. Диагностика профессионального аллергического заболевания начинается с выявления состояния, патогномоничного профессиональному, наличия контакта с аллергеном на рабочем месте в санитарно-гигиенической характеристике условий труда. Профпатолог, проводящий экспертизу определяет план обследования в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями <3>, а также приказами Минздрава России <4>.

--------------------------------

<3> СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4 (зарегистрировано Минюстом России 15.02.2021, регистрационный N 62500), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.02.2022 N 5 (зарегистрировано Минюстом России 01.03.2022, регистрационный N 67587); от 25.05.2022 N 16 (зарегистрировано Минюстом России 21.06.2022, регистрационный N 68934); от 25.06.2025 N 12 (зарегистрировано Минюстом России 25.07.2025, регистрационный N 83058); СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг", утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.12.2020 N 44 (зарегистрировано Минюстом России 30.12.2020, регистрационный N 61953), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 14.04.2022 N 12 (зарегистрировано Минюстом России 15.04.2022, регистрационный N 68213); от 20.03.2024 N 2 (зарегистрировано Минюстом России 12.07.2024, регистрационный N 78805).

<4> Приказ Минздрава России от 18.05.2021 N 464н "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований" (зарегистрирован Минюстом России 01.06.2021, регистрационный N 63737), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 23.11.2021 N 1088н (зарегистрирован Минюстом России 30.11.2021, регистрационный N 66103); приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Минюстом России 25.08.2010, регистрационный N 18247), с изменениями, внесенными приказом Минтруда России от 09.04.2018 N 214н (зарегистрировано Минюстом России 19.06.2018, регистрационный N 51386) (далее - приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н).

2.6 Выбор метода.

2.7. Выбор чувствительного метода (приложение 4 к настоящим МР).

2.7.1. Диагностика профессиональных аллергических болезней анафилактического типа иммуноглобулин E (далее - IgE) зависимые: заболевания верхних дыхательных путей, связанные с воздействием химических веществ, обладающих аллергенным действием (аллергический ринит, аллергический синусит, аллергический фарингит, аллергический ларингит, отек Квинке), профессиональная бронхиальная астма аллергическая, анафилактический шок проводится с использованием серологических методов исследования (определение специфических IgE): твердофазный неконкурентный непрямой иммуноферментный анализ (далее - ИФА) (например, Allergy Explorer, далее - Alex <5>); иммуноблоттинг (например, PROTIA Allergy-Q <6>); иммунофлюоресценция на твердой фазе (например, англ. Immuno Solid-phase Allergy Chip, далее - ImmunoCAP <7>); иммунохроматографический анализ (далее - ИХА).

--------------------------------

<5> Примечание: допускается использовать тест-системы с аналогичными или лучшими характеристиками.

<6> Примечание: допускается использовать тест-системы с аналогичными или лучшими характеристиками.

<7> Примечание: допускается использовать тест-системы с аналогичными или лучшими характеристиками.

2.7.2. Диагностика профессиональных аллергических болезней цитотоксического, иммунокомплексного типов и гиперчувствительности замедленного типа, заболевания, связанные с воздействием химических веществ, обладающих аллергенным действием - аллергический контактный дерматит, экзема, аллергическая крапивница, гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвеолит), лекарственная аллергия, анафилактический шок, проводится с определением специфических иммуноглобулинов G (далее - IgG) методами: ИФА, иммуноблоттинг (например, технология ProtiaAllergy-Q <8>), метод иммунофлюоресценции (например, технология ImmunoCAP <9>), твердофазный ИФА (например, технология Alex <10>) и ИХА.

--------------------------------

<8> Примечание: допускается использовать тест-системы с аналогичными или лучшими характеристиками.

<9> Примечание: допускается использовать тест-системы с аналогичными или лучшими характеристиками.

<10> Примечание: допускается использовать тест-системы с аналогичными или лучшими характеристиками.

2.7.3. Диагностика не IgE-опосредованных анафилактоидных тяжелых системных реакций проводится с использованием методов: тест активации базофилов (англ. Basophil Activation Test, далее - BAT) технология АлкорБио <11>, тест трансформации лимфоцитов.

--------------------------------

<11> Примечание: допускается использовать тест-системы с аналогичными или лучшими характеристиками.

2.7.4. Определение мутаций HLA-B*57:01, HLA-B*15:02, HLA-*31:01, HLA-B*58:01 (человеческие лейкоцитарные антигены (далее - АГ), или система тканевой совместимости человека (далее - HLA) не является методом выявления сенсибилизации, но в отсутствии других лабораторных тестов, также может стать доказательством лекарственной сенсибилизации.

2.8. Отбор, транспортировка и хранение биологического материала <12>.

--------------------------------

<12> Приказ Минтруда России N 988н, Минздрава России N 1420н от 31.12.2020 "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры" (зарегистрирован Минюстом России 29.01.2021, регистрационный N 62278).

2.8.1. Забор крови проводится в утренние часы, натощак в одноразовую вакуумную пробирку:

- для проведения ИФА и ИХА с активатором свертывания (диоксид кремния, лимонная кислота, натрия цитрат, декстроза либо разделительный гель);

- для BAT с противосвертывающим агентом крови (гепарин);

- для теста трансформации лимфоцитов с противосвертывающим агентом крови (литий-гепарин).

2.8.2. Транспортировка пробирок с пробами производится в вертикальном положении для минимизации риска вытекания, а также для того, чтобы в контейнерах успели сформироваться сгустки и во избежание излишнего перемешивания крови в контейнерах (что может привести к гемолизу проб). Во время транспортировки проб в лабораторию необходимо отслеживать соблюдение температурного режима (плюс 2 - 8 °C), оптимального для проведения исследования.

Все случаи нарушения условий транспортирования или сроков доставки должны быть зарегистрированы в направлении.

2.8.3. Пробоподготовка для проведения исследования и хранение биологического материала.

2.8.3.1. ИФА и ИХА.

Для отделения сыворотки используется центрифуга (10 минут при 3000 об/мин или 20 минут при 1500 об/мин). Пробы всегда хранят в закрытых пробирках для сохранения целостности проб. Разделительные элементы (гель) повышают стабильность пробы и сроки хранения. Следует избегать встряхивания пробирок с пробами, что увеличивает риск гемолиза. Образцы сыворотки крови не должны содержать видимых глазу включений. Образцы (аликвотированная сыворотка крови) необходимо хранить в закрытых пробирках, предотвращающих микробную контаминацию при температуре плюс 2 - 8 °C не более 5 суток.

Все случаи нарушения условий транспортирования или сроков доставки должны быть зарегистрированы в направлении, протоколе исследования.

Допустима однократная заморозка пробирок с аликвотами сыворотки крови при температуре ниже минус 20 °C в течение 5 месяцев. Размораживание замороженных образцов сыворотки крови должно проводиться при температуре плюс 18 - 25 °C не менее 30 минут.

2.8.3.2. Тест BAT.

Пробы всегда хранят в закрытых пробирках для сохранения целостности проб. Следует избегать встряхивания пробирок с пробами, что увеличивает риск гемолиза. Образцы цельной крови не должны содержать видимых глазу включений. Образцы цельной крови в закрытых пробирках могут храниться при температуре плюс 3 - 8 °C в течение 4 часов.

Все случаи нарушения условий транспортирования или сроков доставки должны быть зарегистрированы в направлении, протоколе исследования.

Допустима однократная заморозка пробирок с аликвотами цельной крови при температуре ниже минус 20 °C не более 2 месяцев. Размораживание замороженных проб должно проводиться при температуре плюс 18 - 25 °C не менее 30 минут.

2.8.3.3. Тест бласттрансформации лимфоцитов.

Образцы цельной крови в закрытых пробирках могут храниться при температуре плюс 2 - 8 °C в течение 1 - 2 суток. Заморозка образцов не допускается.

Все случаи нарушения условий транспортирования или сроков доставки должны быть зарегистрированы в направлении, протоколе исследования.

2.9. Требования к оснащению лаборатории и квалификации персонала <13>.

--------------------------------

<13> Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н; приказ Минздрава России от 21.03.2025 N 141н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний" (зарегистрирован Минюстом России 18.04.2025, регистрационный N 81893) (далее - приказ Минздрава России от 21.03.2025 N 141н); приказ Минздрава России от 29.04.2025 N 258н "Об утверждении порядка проведения экспертизы связи заболевания с профессией, учетной формы извещения об установлении диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, уточнении или отмене диагноза - острое (хроническое) профессиональное заболевание, учетной формы медицинского заключения о наличии или об отсутствии профессионального заболевания, порядка учета профессионального заболевания органом государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора), проводившим расследование обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального заболевания, формы протокола заседания комиссии по расследованию случая профессионального заболевания" (зарегистрировано Минюстом России 02.06.2025, регистрационный N 82491) (далее - приказ Минздрава России от 29.04.2025 N 258н).

2.9.1. Клинические лабораторные исследования проводятся в медицинских организациях или иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на основании лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по клинической лабораторной диагностике, согласно стандарту оснащения клинико-диагностической лаборатории.

2.9.2. Клинические лабораторные исследования проводятся медицинскими работниками при наличии высшего и среднего профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским работникам, прошедшими аккредитацию или имеющими сертификат специалиста и (или) документ о дополнительном профессиональном образовании (повышение квалификации) по заявленной деятельности в сфере выполнения клинических лабораторных исследований <14>.

--------------------------------

<14> Приказ Минздрава России от 21.03.2025 N 141н.

2.9.2.1. Преаналитический лабораторный этап проводится медицинскими работниками со средним медицинским образованием (медицинский технолог, медицинский лабораторный техник, лаборант) с образованием по специальности "Лабораторная диагностика", "Лабораторное дело", "Бактериология".

Аналитический этап включает проведение клинических лабораторных исследований с использованием аналитических методик, реагентов и оборудования, и проводится медицинскими работниками со средним (см. выше) и высшим медицинским образованием по специальности "Клиническая лабораторная диагностика" (врач клинической лабораторной диагностики), а также высшим немедицинским образованием (биологи).

Постаналитический этап включает валидацию, интерпретацию результатов с оформлением лабораторного заключения (при необходимости), передачу результатов лечащему врачу или пациенту, и проводится медицинскими работниками с высшим медицинским образованием по специальности "Клиническая лабораторная диагностика" (врач клинической лабораторной диагностики), а также высшим немедицинским образованием (биологи) <15>.

--------------------------------

<15> Приказ Минздрава России от 21.03.2025 N 141н; приказ Минздравмедпрома России от 16.08.1994 N 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации", с изменениями, внесенными приказом Минздравмедпрома России от 18.04.1995 N 100; приказ Минздрава СССР от 12.07.1989 N 408 "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране".

2.9.3. Требования к безопасности.

Для обеспечения безопасного труда сотрудникам иммунологических лабораторий следует руководствоваться международными стандартами надлежащей лабораторной практики (англ. Good Laboratory Practice, GLP) <16>, а также общегосударственными законами и ведомственными документами по технике безопасности при проведении работ в лаборатории <17>.

--------------------------------

<16> ГОСТ 33044-2014 "Принципы надлежащей лабораторной практики", введенный приказом Росстандарта от 20.11.2014 N 1700-ст.

<17> Р 2.2.2006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда", утвержденное руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 29.07.2005 (далее - Р 2.2.2006-05).

Во время работы в лаборатории следует соблюдать правила техники безопасности. Каждый работающий должен быть информирован о требованиях техники безопасности, принятых в лаборатории, и о местонахождении средств противопожарной безопасности, аптечки для оказания работникам первой помощи. Для ознакомления с правилами безопасного проведения работ организуется регулярный инструктаж сотрудников. Результаты инструктажа заносятся в специальный журнал.

2.9.4. Условия выполнения измерений:

- технически исправное оборудование, включенное в Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений <18>;

--------------------------------

<18> Федеральный информационный фонд по обеспечению единства измерений (утвержденные типы средств измерений) - fgis.gost.ru/fundmetrology/registry/4 (в свободном доступе).

- достаточная квалификация персонала (см. п. 2.8.2);

- соблюдение правил при подготовке исследуемых образцов;

- правильный выбор наборов реагентов/тест-систем, соблюдение условий их доставки и хранения;

- соблюдение правил при подготовке и постановке ИФА и ИХА;

- правильный учет и интерпретация результатов;

- внешний и внутрилабораторный контроль качества;

- постановку иммуноферментного анализа следует проводить при температуре плюс 18 - 25 °C;

- не использовать компоненты с истекшим сроком годности;

- при работе нельзя использовать компоненты из разных наборов реагентов/тест-систем и разных серий;

- перед использованием выдержать все компоненты набора при температуре плюс 18 - 25 °C не менее 30 минут;

- нельзя проводить анализ в присутствии реактивных паров (кислот, щелочей, альдегидов) или пыли, которые могут повлиять на ферментативную активность конъюгата;

- не использовать для дезинфекции исследуемых материалов и посуды средства, содержащие активный кислород и хлор, т.к. это приводит к искажению результатов;

- не допускается загрязнения компонентов набора, необходимо использовать чистую посуду, чистые одноразовые наконечники для каждого компонента и исследуемого образца, предпочтительно применение материалов одноразового использования;

- ферментативная реакция чувствительна к присутствию ионов металлов, не допускать контакта металлических предметов с конъюгатом и раствором тетраметилбензидина (далее - ТМБ);

- не использовать одну и ту же емкость для разных растворов;

- необходимо использовать воду дистиллированную по ГОСТ Р 58144-2018;

- не подвергать реагенты воздействию высокой температуры и прямых солнечных лучей;

- если при внесении образца допущена ошибка, повторное внесение образца после аспирации недопустимо;

- при промывке посуды необходимо соблюдать рекомендованное количество циклов промывки, неправильно проведенный этап промывки может привести к неточным результатам.